PT.

Cyberindo Aditama
Cyber 2 Tower, 33rd Floor Jl. HR
FORMULIR PENDAFTARAN INTERNET DEDICATED Rasuna Said Blok X5 No. 13
Jakarta Selatan 12950
DEDICATED INTERNET REGISTRATION FORM Phone : (62-21) 299 64 900, (62-21) 5799 4500
Fax : (62-21) 574 2481
E-mail: salescorp@cbn.net.id
Website: h•p//www.cbn.net.id

DATA PELANGGAN - CUSTOMER DATA

Jenis penda"aran - Subscrip!on status : Baru - New Perubahan jenis layanan - Change service Da"ar ulang - Reac!va!on
No. Pelanggan - Customer ID : (khusus untuk perubahan jenis layanan/da"ar ulang - change service/reac!va!on only)

Nama pemilik rekening - Account holder :

Tanggal lahir - Date of birth : Jenis Kelamin - Sex : Pria - Male Wanita - Female
Nomor KTP - ID No (Passport/KMIS) :
Nama perusahaan - Company name :
Nomor NPWP - Tax registra!on number :
Nomor untuk dihubungi - Contact number : Rumah - Residence : _______ - ______________ Handphone : _______ - ______________
Kantor - Office : _______ - ______________ Fax : _______ - ______________

E-mail :

Alamat penagihan - Billing address :

Kode pos - Zip Code :
Alamat pemasangan - Installa!on address : Sama dengan alamat penagihan - same as billing address

Kode pos - Zip Code :

LAYANAN - SERVICE
Jenis Layanan - Service Type :
Wireless 5,8 GHz

Wiring : __________________

Other : __________________

Bandwidth Interna!onal : __________________ Kbps

Bandwidth Lokal -IIX : __________________ Kbps

IP Address : 4 8 16 32 64

Mailbox : Pop Account CBN Mailbox

Nama Domain - Domain Name : ______________________________________________________________________________

Harap disertakan copy NPWP Badan Hukum dan KTP setara Manager

SYARAT DAN KETENTUAN --- Dengan ini menyatakan bahwa semua keterangan yg diisi adalah benar, serta menerima dan bersedia untuk terika oleh seluruh KETENTUAN berlangganan
yg ditetapkan oleh CBN. dan dgn ini memberikan wewenang kepada PT Cyberindo Aditama untuk melakukan penagihan untuk segala biaya yang di gunakan pelanggan. --- As CBN
customer, we hereby confirm that the informa!on herein is true and agrees to be bound by CBN Terms and Condi!on. We authorize PT Cyberindo Aditama to make conduct further
charging for installa!on as well as subcrip!on fee for the service used.CBN has the right to refuse this applica!on without any explana!on.

Bagian ini diisi oleh CBN - To be completed by CBN

Biaya Registrasi - Setup Fee

Tanggal - Date
Biaya Bulanan - Monthly Fee

Biaya Tambahan - Addi!onal Fee (one !me / monthly)

Tanggal Ak!vasi - Ac!va!on Date

Email Utama - Username

Customer ID

Harga belum termasuk PPN 10% - Prices excludes VAT 10%

Tanda tangan - Signature
CA-JKT-CSO-FRM-1103015-1.1