PT.

Cyberindo Aditama
Cyber 2 Tower, 33rd Floor
FORMULIR PENDAFTARAN FINANCIAL DATA ACCESS Jl. HR Rasuna Said Blok X5 No. 13
Jakarta Selatan 12950
CBN FINANCIAL DATA ACCESS REGISTRATION FORM Phone : (62-21) 299 64 900, (62-21) 5799 4500
Fax : (62-21) 574 2481
E-mail: salescorp@cbn.net.id
Website: https://cbn.id

DATA PELANGGAN - Customer Data

Jenis penda"aran - Subscrip!on status : Baru - New Perubahan jenis layanan - Change service Da"ar ulang - Reac!va!on
No. Pelanggan - Customer ID : (khusus untuk perubahan jenis layanan/da"ar ulang - change service/reac!va!on only)

Nama pemilik rekening - Account holder :

Tanggal lahir - Date of birth : Jenis Kelamin - Sex : Pria - Male Wanita - Female
Nomor KTP - ID No (Passport/KMIS) :
Nama perusahaan - Company name :
Nomor NPWP - Tax registra!on number :
Nomor untuk dihubungi - Contact number : Rumah - Residence : _______ - ______________ Handphone : _______ - ______________
Kantor - Office : _______ - ______________ Fax : _______ - ______________
E-mail :
Alamat penagihan - Billing address :

Kode pos - Zip Code :

Alamat pemasangan - Installa!on address : Sama dengan alamat penagihan - same as billing address

Kode pos - Zip Code :

LAYANAN - Service
Pilihan Layanan - Choice of Service : RTI Bloomberg

Pilihan Bandwith - Choice of bandwith : 512 Kbps 1 Mbps 1,5 Mbps 2 Mbps
6 Mbps 10 Mbps 20 Mbps
Harap sertakan copy of NPWP Badan Hukum - Please a#ach copy of NPWP of the Ins!tu!on
Harap sertakan copy KTP penanggung jawab - Please a#ach copy of ID of the registrar

SYARAT DAN KETENTUAN --- Dengan ini menyatakan bahwa keterangan yang diberikan adalah benar, serta menerima dan bersedia untuk terikat oleh seluruh KETENTUAN BERLANG-
GANAN yang telah ditetapkan oleh CBN. Dan dengan ini memberikan wewenang kepada PT. Cyberindo Aditama untuk melakukan penagihan untuk segala biaya berlangganan yang
digunakan pelanggan CBN. CBN berhak untuk menolak permohonan berlangganan ini tanpa memberikan alasan apapun. Customer hereby confirms that the informa!on herein is true
and agrees to bound by CBN Terms and Condi!on. Customer hereby authorizes PT. Cyberindo Aditama charge for the service used by cutomer. CBN has the righ#o refuse this applica!on
without any explana!on.

Bagian ini diisi oleh CBN - To be completed by CBN

Biaya Registrasi - Setup Fee

Tanggal - Date
Biaya Bulanan - Monthly Fee
Biaya Tambahan - Addi!onal Fee (one !me / monthly)

Tanggal Ak!vasi - Ac!va!on Date

Email Utama - Username
Customer ID
Harga belum termasuk PPN 10% - Prices excludes VAT 10%

Tanda tangan - Signature CA-JKT-CSO-FRM-1103010-1.1