PT.

Cyberindo Aditama
Cyber 2 Tower, 33rd Floor
FORMULIR PENDAFTARAN Jl. HR Rasuna Said Blok X5 No. 13
Jakarta Selatan 12950
FIBER BROADBAND Phone : (62-21) 299 64 900, (62-21) 5799 4500
Fax : (62-21) 574 2481
FIBER BROADBAND REGISTRATION FORM E-mail: retail@cbn.net.id
Website: h•p//www.cbn.net.id

DATA PELANGGAN - Customer Data

Jenis penda"aran - Subscrip!on status : Baru - New Perubahan jenis layanan - Change service Da"ar ulang - Reac!va!on

No. Pelanggan - Customer ID : (khusus untuk perubahan jenis layanan/da"ar ulang - change service/reac!va!on only)

Nama pemilik rekening - Account holder :

Tanggal lahir - Date of birth : Jenis Kelamin - Sex : Pria - Male Wanita - Female

No Iden!tas - Iden!ty No (KTP/Passport/KMIS) :

Nomor NPWP - Tax registra!on number :

Kebangsaan - Na!onality :

Nomor untuk dihubungi - Contact number : Rumah - Residence : Handphone :

Kantor - Office : Fax :

E-mail for e-Billing Statement :

Alamat pemasangan - Installa!on address :

Kode pos - Zip Code :

Alamat penagihan - Billing address : Sama dengan alamat pemasangan - same as installa!on address

Kode pos - Zip Code :

Pembayaran bulanan - Monthly payment
Visa / Master Card / BCA Card
Nama bank / Name of bank :
Nama yang tercetak pada kartu - Name as printed on the card :
Nomor kartu kredit - Credit card number : - - - Exp. Date : -

Lainnya - Others :

LAYANAN - Service
Jenis Layanan - Service Type

Fiber Broadband BRONZE Fiber Broadband GOLD Lainnya - Others

Fiber Broadband SILVER Fiber Broadband PLATINUM

Layanan Tambahan - Addi!onal Services : CBN Mail CBN COZY (Rp 75.000/month)

CBN WiFi Dens TV Box (Rp 50.000/month)

Penggunaan layanan tambahan di atas akan dikenakan biaya tambahan. Untuk keterangan lebih lanjut, kunjungi FAQ CBN di h•p://faq.cbn.net.id/. - For the use of addi!onal services above, there will be an extra usage charge.
For details, please visit FAQ CBN at h$p://faq.cbn.net.id/.

Username (akan menjadi alamat e-mail utama - will become your default e-mail address)

, Or

Diawali dengan huruf dan diakhiri dengan huruf atau angka, minimal 3 karakter dan maksimal 16 karakter; harus berupa huruf kecil dan atau angka dan atau simbol garis bawah ( _ ), simbol !!k ( . ), simbol minus ( - ). - Begin
with alphabet and should be ended with alphabet or number, 3 characters minimum - 16 characters maximum, must be alphabets (lowercase) and or number and or underscore symbol ( _ ), dot symbol ( . ), minus symbol ( - ).

Password sementara - Temporary password (login & e-mail) :

• Harus berbeda dengan alamat e-mail utama, minimal 6 karakter - maksimal 12 karakter, terdiri dari kombinasi huruf kecil dan angka, atau huruf kecil saja (a-z) atau angka saja (0-9). - Should be different from default e-mail
address, 6 characters minimum - 12 characters maximum, combina!on of alphabets (lowercase) and numbers, or alphabets only (lowercase) (a-z) or numbers only (0-9).
• Harus digan! setelah ak!vasi - Should be changed following the ac!va!on.

Catatan Tambahan - Addi!onal Note :

SYARAT DAN KETENTUAN --- Saya dengan ini menyatakan bahwa semua keterangan yang diisi adalah benar, serta menerima dan bersedia untuk terikat pada seluruh KETENTUAN BERLANGGANAN yang telah di
tetapkan CBN. Saya menyatakan kesediaan untuk mengiku! ketentuan minimum berlangganan CBN Fiber Broadband selama 12 bulan. Apabila saya berhen! berlangganan kurang dari 12 bulan, maka saya bersedia
dikenakan biaya penal! Rp 500.000. Dengan ini saya memberikan wewenang kepada PT. CYBERINDO ADITAMA untuk melakukan penagihan melalui Visa/Master Card untuk segala biaya layanan yang digunakan Pelang-
gan. CBN berhak untuk menolak permohonan berlangganan ini tanpa memberikan alasan apa pun. Khusus untuk perubahan jenis layanan, e-mail selain username dianggap sebagai e-mail tambahan. Saya mengizinkan
pengambilan perangkat yang terpasang oleh CBN pada saat penutupan layanan.
TERMS & CONDITIONS --- I, hereby confirm that the informa!on here in given is true and agrees to be bound by CBN’s TERM & CONDITIONS. I agree to obey the rules for 12 months of minimum subscrip!on. If I unsub-
scribe less than 12 months, I will be responsible for Penalty Fee Rp 500.000. I hereby authorize PT CYBERINDO ADITAMA to charge Visa/Master Card for the payment of any services due to Customer. CBN has the right to
refuse this applica!on without any explana!on.Forchange service, other e-mail besides the username will be considered as addi!onal e-mail address. I grant CBN to collect any previously installed equipments upon my
service termina!on.

Tanggal - Date Bagian ini diisi oleh CBN - To be completed by CBN

Biaya Registrasi - Setup Fee

Biaya Bulanan - Monthly Fee

Biaya Tambahan - Addi!onal Fee (one !me / monthly)

Harga belum termasuk PPN 10% - Prices excludes VAT 10%

Tanda tangan - Signature CA-JKT-RRS-FRM-150108-1.0