Cyberindo Aditama
Cyber 2 Tower, 33rd Floor
Jl. HR Rasuna Said Blok X5 No. 13
FORMULIR PENDAFTARAN INTERNET DEDICATED Jakarta Selatan 12950
Phone : (62-21) 299 64 900, (62-21) 5799 4500
DEDICATED INTERNET REGISTRATION FORM Fax : (62-21) 574 2481
E-mail: salescorp@cbn.net.id
Website: https://cbn.id
No. Pelanggan - Customer ID : (khusus untuk perubahan jenis layanan/da"ar ulang - change service/reac!va!on only)
Tanggal lahir - Date of birth : Jenis Kelamin - Sex : Pria - Male Wanita - Female
Nomor untuk dihubungi - Contact number : Rumah - Residence : _______ - ______________ Handphone : _______ - ______________
E-mail :
Alamat pemasangan - Installa!on address : Sama dengan alamat penagihan - same as billing address
LAYANAN - Service
Jenis Layanan - Service Type :
Wiring : __________________
Other : __________________
IP Address : 4 8 16 32 64
Harap disertakan copy NPWP Badan Hukum dan KTP setara Manager
SYARAT DAN KETENTUAN --- Dengan ini menyatakan bahwa semua keterangan yg diisi adalah benar, serta menerima dan bersedia untuk terika oleh seluruh KETENTUAN berlangganan yg
ditetapkan oleh CBN. dan dgn ini memberikan wewenang kepada PT Cyberindo Aditama untuk melakukan penagihan untuk segala biaya yang di gunakan pelanggan. --- As CBN customer,
we hereby confirm that the informa!on herein is true and agrees to be bound by CBN Terms and Condi!on. We authorize PT Cyberindo Aditama to make conduct further charging for
installa!on as well as subcrip!on fee for the service used.CBN has the right to refuse this applica!on without any explana!on.
Customer ID