Anda di halaman 1dari 1

NPWP : 01.573.010.4-421.

001

REGISTRATION FORM
No. --.--/JBM/--- Tanggal/Date: -/0-/2018
DATA PELANGGAN | SUBSCRIBER DATA
Name Instansi / Badan Usaha :
Alamat | Address :

Phone :
Penanggung Jawab | Person in Charge :
Jabatan | Position :
Email :
Telpon Sellular | Handphone :
JENIS LAYANAN YANG DIINGINKAN | SERVICE PREFERENCE REQUEST
Beri tanda untuk layanan yang anda inginkan | For service preference request please thick 
Web Housting
 Wireless / 2GHz / 5GHz/ Microwave
Virtual Machine  Fiber Optic Cable
Cloud Computing
Internet / Local Loop......................Mbps Media Layanan | Use for
Broadband  Wireless / 2GHz / 5GHz/ Microwave
 Fiber Optic Cable
Dedicated
INFORMASI TAGIHAN | BILLING PAYMENT METHOD
Biaya Pemasangan | Installation Fee :
Biaya Langganan Maentenance /bulan | Monthly Fee:
Penanggungjawab | PIC :
Telepon | Telephone :
Telepon Sellular | Handphone:
Pembayaran | Payment 
Tunai | Cash Transfer 
Debet | Debit

Pembayaran dapat dilakukan ke Bank Jabar Banten No. Rek. 0083-7720-7700-1

Kami menyetujui Syarat dan Sales & Marketing Finance & Acconting Instaler
ketentuan Berlangganan
| herewith We agree to Terms of
subscription

Rp. 6.000
Materai | Stamp Duty

Nama | Name : Nama | Name :


Nama | Name : Nama | Name :
Tanggal | Date ; Tanggal | Date ;
Tanggal | Date ; Tanggal | Date ;

JL. Encep Kartawiria No. 202 Kota Cimahi


Phone: +62226613539
Email: sales@jabarmaya.net.id

www.jabarmaya.net.id

Anda mungkin juga menyukai