Formulir Pemutusan Berlangganan /

Termination Form
business
Data Perusahaan/Company Information

Nama Perusahaan/Company Name PT. MITRA AQILAGIN PERKASA

Alamat Perusahaan/Company Address Ruko Golden Madrid II H/25 BSD City, Rawa Mekar Jaya, Serpong

Nomor Telepon/Phone Number

Kode Area/Area Code Nomor Telepon/Phone Number

Data Penanggung Jawab Pemutusan Berlangganan /Termination Person in Charge

Nama Lengkap/Full Name Amirudin

Jabatan/Position Business Development MGR Email/Email htm.amirudin@gmail.com

Telepon/Telephone -
Kode Area/Area Code Nomor Telepon/Phone Number

Nomor HP/Mobile Number 0 8 5 2 - 1 8 8 8 9 8 6 8

Kode Area/Area Code Nomor Telepon/Phone Number

Informasi Layanan/Service Information

CID 02130329912

Tanggal Aktivasi/Activation Date 1 8 / 0 1 / 2 0 1 8

Tanggal/Date Bulan/Month Tahun/Year
Other Pro Freedom Silver + Duo
Produk atau Layanan/Product or Service

UOM Qty / MRC --

Alamat Instalasi/Installation Address Ruko Golden Madrid II H/25 BSD City, Rawa Mekar Jaya, Serpong

Masa Kontrak/Contract Period / /

Tanggal/Date Bulan/Month Tahun/Year
Jika produk bundle atau produk yang akan diterminasi lebih dari satu, silahkan isi lampiran/If the products which will be terminated more than one please fill in the next form

Hasil Konfirmasi/Confirmation
Sales/Account Executive
Tanggal Konfirmasi/Confirmation Date / /
Tanggal/Date Bulan/Month Tahun/Year

Tanggal Penghentian Berlangganan/ 0 5 / 0 7 / 2 0 1 9

Deactivation Date
Tanggal/Date Bulan/Month Tahun/Year

Biaya Berhenti Berlangganan/ No Item Currency Biaya

Deactivation Charge 1 OTC --
2 MRC --

3 Penalty Fee --

Total

Alasan Berhenti Berlangganan/Deactivation Reason

Pindah ke ISP Lain, Nama ISP/ : -
Move to another ISP, ISP Name
Teknis atau Jaringan/
✔ ✔ Produk / Product ✔ Pelayanan /After Sales
Technical or Network
Dengan alasan /Reason : Akses Lambat Spesifikasi Produk Tidak MemenuhiProses
Kebutuhan
Perbaikan/Maintenance
Pelanggan Lama

Berhenti / tutup usaha (tidak pindah ke ISP lain), dengan alasan/ : Tutup Sementara
Stop / Closed Business (not moving to another ISP), reason
Ganti ke layanan Indosat Lainnya/ : --
Change to another Indosat Services

Account Manager PT Indosat Tbk Penanggung Jawab Pelanggan/PIC GH/Sales Manager

Amirudin
Nama dan Tanda Tangan**/Name and Signature Nama dan Tanda Tangan**/Name and Signature Nama dan Tanda Tangan**/Name and Signature
Formulir Pemutusan Berlangganan /
Termination Form
business
Lampiran Formulis Pemutusan Berlangganan / Termination Form

No CID Tgl Aktivasi Produk UoM Qty MRC Alamat Instalasi Masa Kontrak

10

11

12

13

14

15