KPR Syariah iB Xtra Flexi Akad MMQ

FORMULIR KREDIT/PEMBIAYAAN KEPEMILIKAN RUMAH Ver. 2105

DATA PENJAMIN PEMOHON

Nama (sesuai KTP/Paspor*)

Tempat/Tanggal lahir / /

Nomor KTP/Paspor*
Pendidikan terakhir SMA Akademi/Diploma S1 S2/S3 Lainnya

LENGKAPI JIKA PENGAJUAN PINJAMAN/PEMBIAYAAN DIBAYAR OLEH PEMOHON DAN SUAMI/ISTRI/PENJAMIN*

Pekerjaan Karyawan (Pegawai Negeri / BUMN / Swasta*) Profesional Wiraswasta
Nama perusahaan Jabatan/Pangkat
Alamat perusahaan
Kota Propinsi Kodepos
Nomor telepon kantor Ext. Telepon selular
Kepemilikan tempat usaha
Lama bekerja/usaha/praktek* Sendiri Sewa
Tahun Bulan (jika profesional/wiraswasta)
E-mail wajib diisi
DATA PENGHASILAN & PENGELUARAN

Penghasilan bersih pemohon Rp /bulan Total pengeluaran rutin Rp /bulan

Sisa pendapatan
Penghasilan suami/istri/penjamin* Rp /bulan (total penghasilan - total pengeluaran rutin) Rp /bulan
Penghasilan rutin tambahan Rp /bulan Total penghasilan Rp /bulan

DATA PINJAMAN/PEMBIAYAAN LAINNYA

Data KPR/ pinjaman/ Pembiayaan Lain yang masih berjalan atas nama pemohon dan pasangan kawin (jika join income)

Pemberi Fasilitas Jenis Fasilitas

(KPR/ KPM/ dll) Atas Nama Sisa Jangka Waktu Saldo Fasilitas Angsuran

Kartu Kredit: Nama Bank No. Kartu Kredit Limit Kartu Kredit Kenggotaan sejak
1 /

2 /

FASILITAS CIMB NIAGA LAINNYA

Asuransi Jiwa KPR :

PT Sun Life Financial Indonesia PT Avrist Assurance PT Asuransi Jiwa Sequis Life PT Asuransi Ciputra Indonesia PT Asuransi Cigna
PT Sun Life Financial Indonesia Syariah PT Avrist Assurance Syariah PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Syariah

Asuransi Kebakaran KPR :

PT. Sompo Insurance Indonesia (Konvensional/Syariah*) PT. Asuransi Sinarmas (Konvensional/Syariah*) PT. Asuransi Maximus Graha Persada (Konvensional/Syariah*)
PT Lippo General Insurance (Konvensional) *Pilih salah satu
Apakah Anda bersedia untuk mendapatkan Kartu Kredit CIMB Niaga? Ya

Kartu Kredit CIMB Niaga yang dikehendaki : JCB Ultimate JCB Precious Mastercard Syariah Platinum Mastercard Syariah Gold Visa Wave n Go Plastic

Kartu dikirimkan ke : Rumah Kantor Tagihan dikirimkan ke : Alamat e-mail (sesuai yang tertera di atas)
WAJIB
Saya telah membaca dan mengerti, fitur, benefit, akad dan manfaat kartu yang Saya ajukan dan dapat Saya lihat di cimb.id/cc CENTANG

PERNYATAAN SEBAGAI PEMOHON

Dengan menandatangani Formulir Kredit/Pembiayaan Kepemilikan Rumah dan Kartu Kredit (“Aplikasi”) ini, Saya menyatakan:
1. Semua data yang saya berikan dalam aplikasi ini adalah data terkini yang benar dan dibuat dalam keadaan sadar serta tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun. Saya memahami bahwa seluruh
informasi pada Aplikasi ini WAJIB diisi secara lengkap untuk dapat diproses lebih lanjut.
2. Sehubungan dengan informasi yang tertulis dan dokumen yang dilampirkan pada aplikasi ini, Saya memberikan kuasa kepada Bank untuk melakukan pengkinian data Saya pada Catatan Bank dan
menghubungi sumber manapun guna memperoleh atau memeriksa keterangan dan/atau informasi yang diperlukan.
3. Saya memahami dan menyadari bahwa Bank dapat menyetujui dan/atau menolak permohonan ini, serta membatalkan dan/atau menutup hubungan usaha dengan Saya sesuai regulasi dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku. Dalam hal Bank menolak permohonan ini, maka Bank akan menyampaikan alasan penolakan sesuai pertimbangan Bank.
4. Apabila permohonan KPR/KPR iB ini disetujui dan Saya memperoleh fasilitas kredit/pembiayaan KPR/KPR iB, maka dengan ini saya menyatakan kesanggupan untuk menundukkan diri dan terikat pula
pada persyaratan dan ketentuan sebagaimana dituangkan dalam Perjanjian Kredit/Perjanjian Pembiayaan.
5. Dalam hal Saya telah menyatakan bersedia dalam Aplikasi ini untuk mendapatkan Kartu Kredit CIMB Niaga dan Aplikasi ini disetujui, maka Saya setuju untuk tunduk dan terikat oleh persyaratan dan
ketentuan bagi pemegang Kartu Kredit CIMB Niaga dan Saya menyetujui CIMB Niaga Card Center untuk menggunakan dana yang terdapat pada rekening koran/tabungan/deposito/rekening lainnya atas
nama Saya pada PT Bank CIMB Niaga Tbk dan untuk itu memberikan kuasa yang tidak dapat dicabut kembali/diubah/dibatalkan kepada CIMB Niaga Card Center untuk mendebet dan/atau memblokir
dan/atau membuka blokir kartu kredit/rekening koran/tabungan/deposito/rekening lainnya guna menyelesaikan seluruh kewajiban Saya (kartu utama maupun kartu tambahan), dengan mengesampingkan
berlakunya ketentuan pasal 1813 KUHPerdata. Pemberian kuasa ini berlaku terus menerus dan hanya akan berakhir setelah kewajiban Saya kepada CIMB Niaga Card Center selesai untuk seluruhnya.
Terkait dengan hal tersebut Saya membebaskan Bank dari segala tuntutan dan/atau gugatan dari pihak ketiga manapun termasuk namun tidak terbatas dari suami.istri/istri waris Saya sehubungan dengan
pendebetan dan/atau penutupan dan/atau pemblokiran tersebut.
6. Saya dengan ini (pilih salah satu): Setuju Tidak setuju
a. Menghubungi Saya melalui sarana komunikasi pribadi, termasuk tetapi tidak terbatas pada telepon seluler, layanan pesan singkat (Short Message Service/SMS) dan surat elektronik (e-mail) dalam
rangka melakukan penawaran produk kepada Saya.
b. Memberikan kepada pihak lain, termasuk namun tidak terbatas pada anak perusahaan atau pihak terafiliasi dari Bank, informasi mengenai data dan/atau kegiatan Saya sebagaimana diperbolehkan
berdasarkan hukum yang berlaku untuk tujuan manajemen resiko dan/atau tujuan lainnya yang dianggap wajar atau diperlukan oleh pihak Bank.
c. Memberikan persetujuan limit dan tipe kartu kredit sesuai dengan hasil kelayakan analisa kredit atau pembiayaan Bank.
7. Dengan menyetujui ketentuan butir 6 di atas,
a. Saya memahami penjelasan yang diberikan oleh Bank termasuk konsekuensinnya;
b. Saya tidak berkeberatan untuk dihubungi oleh Bank atau pihak lain dalam rangka, antara lain untuk memasarkan produk
8. Saya dengan ini menyatakan bahwa Bank telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai kewajiban penggunaan mata uang Rupiah di Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana
dimaksud dalam panduan perundang-undangan berikut peraturan pelaksanaannya dan Saya telah mengerti dan memahami setiap resiko dan akibat dari tidak dilaksanakannya kewajiban tersebut dan
karenanya Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas tidak dilaksanakannya kewajiban tersebut.
9. Saya setuju bahwa pengiriman laporan Bank yang terkait dengan transaksi Saya pada Bank (berupa statement tabungan dan/atau Kartu Kredit atau Kartu Syariah) melalui email sesuai perintah Saya pada
Bank, sepenuhnya merupakan tanggung jawab Saya dan karenanya Saya membebaskan Bank dari segala bentuk tanggung jawab dan/atau tuntutan yang disebabkan oleh kesalahan Saya dalam hal
terdapatnya kegagalan/kesalahan sistem walaupun telah dilakukan seluruh upaya kehati-hatian sesuai standar komersial yang berlaku di industri perbankan.
10.Saya tidak akan mengajukan kepada Bank termasuk mengambil langkah hukum apapun terkait dengan penundaan pembayaran kewajiban atau kemudahan dalam bentuk apapun berdasarkan atau
mengacu kepada Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (POJK) No. 11./POJK.03/2020 tentang Stimulus Perekonomian Nasional Sebagai Kebijakan Countercyclical Dampang Penyebaran Cononavirus
Disease 2019 (Covid-19) tanggal 13 Maret 2020 maupun perubahannya dikemudian hari.
11.Saya dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada Bank untuk memberikan data Saya yang terdiri dari nama, nomor telepon, jumlah transaksi dan/atau lokasi transaksi kepada pihak lain, khusus
berkaitan dengan layanan pemberian One Time Password (OTP) dalam rangka transaksi online, atau manfaat serupa yang diberikan oleh CIMB Niaga kepada Saya
12.Saya dengan ini memberikan persetujuan dan kewenangan kepada Bank untuk memberikan data Saya dalam hal terdapat permintaan data Saya dari instansi terkait antara lain Kepolisian, Kejaksaan,
Pengadilan, Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan (PPATK), Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), Kantor Pajak dan pihak berwenang lainnya.
13.Sesuai ketentuan Otoritas Jasa Keuangan, setiap fasilitas kredit/pembiayaan pada Bank akan dilaporkan pada Sistem Layanan Informasi Keuangan (SLIK). Apabila terdapat lebih dari 1 (satu) fasilitas
kredit/pembiayaan Bank, maka status kolektabilitas yang dilaporkan akan mengacu pada kualitas terendah.
14.Saya telah membaca, mengerti, memahami penjelasan mengenai produk kredit/pembiayaan kepemilikan rumah dan Kartu Kredit termasuk manfaat, biaya, risiko, serta menyetujui persyaratan dan
ketentuan produk tersebut sebagaimana tertera pada www.cimbniaga.co.id pada bagian informasi penting (cimb.id/tnc-kartukonven untuk kartu kredit konvensional dan/atau cimb.id/tnc-kartusyariah untuk
kartu syariah) dan seluruh bagian aplikasi ini. Perjanjian ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan peraturan OJK.

/ / 20

PT Bank CIMB Niaga Tbk terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
*) Coret yang tidak perlu (Pemohon) (Suami/Istri Pemohon*) (Penjamin)*
DI ISI OLEH BANK RCS
Branch Code A D A L T J Campaign Code 1 :
Tanggal Product Type 1 1
Channel I 0 CM 1 Cash Plus Cicilan 3 bulan
Ref. Number 1
Email RM
Marketing Code A E G 0 CM 2 Cash Plus Cicilan 6 bulan
Ref. Number 2
No. HP RM Card Program 0 0 0 0 CM 3 Cash Plus Cicilan 12 bulan
*Penulisan Ref. Number diawali dengan CN
(CNXXXXXX) untuk karyawan eksisting dan 05
(05xxxxxx) untuk karyawan baru join per 1 Jan CM 4 Kartu Kredit saja
Tanda tangan & Nama Petugas RM 2021 sesuai Nomor Induk karyawan.
Beri centang sesuai pilihan

PT Bank CIMB Niaga Tbk. Terdaftar & Diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan Serta Merupakan Peserta Penjaminan LPS
 FORMULIR KREDIT/PEMBIAYAAN KEPEMILIKAN RUMAH Ver. 2105
DATA PINJAMAN/PEMBIAYAAN

Aplikasi KPR Konvensional Xtra Reguler KPR Konvensional Xtra Manfaat KPR Syariah Fixed Akad Murabahah

KPR Syariah Flexi Akad MMQ Lainnya

Alih pinjaman/ Alih pinjaman/
Tujuan pinjaman/pembiayaan Pembelian (baru/bekas*) Pembangunan Renovasi pembiayaan Multiguna pembiayaan Lainnya
+ Multiguna**)
Agunan Kavling siap bangun Apartemen Rumah Ruko Rukan

Besarnya pinjaman/pembiayaan Rp Jangka waktu Tahun

Besarnya pinjaman/pembiayaan**) Alih pinjaman/pembiayaan Rp Multiguna Rp

Harga agunan Rp Uang muka Rp

Status pembiayaan Baru Tambahan

DATA AGUNAN
Pengembang/Penjual*
Alamat rumah (jaminan)
Kelurahan Kecamatan Kota
Propinsi Kodepos
Luas tanah/bangunan m2 / m2

Status sertifikat Hak Milik Hak Guna Bangunan Induk Lainnya

Isi bila tujuan pinjaman/pembiayaan untuk pembangunan/renovasi/alih pinjaman/multiguna :

No Sertifikat Sertifikat atas nama

Hubungan dengan Nasabah/ No. IMB
Peminjam
DATA PEMOHON
Nama (sesuai KTP/Paspor*)
Kepanjangan nama apabila
ada singkatan
Tempat/Tanggal lahir / / Jenis kelamin L P
Nomor KTP/Paspor*
NPWP Pribadi

Kewarganegaraan Indonesia Warga Negara Asing

Status perkawinan Menikah Belum menikah Duda/Janda Jumlah Tanggungan orang

Pendidikan terakhir SMA Akademi/Diploma S1 S2/S3 Lainnya

Alamat (sesuai KTP/Paspor)

Kelurahan Kecamatan Kota

Propinsi Kodepos
Alamat tempat tinggal saat ini
(jika berbeda dengan
alamat pada KTP/Paspor) Kelurahan Kecamatan Kota

Propinsi
Kodepos

Status rumah tinggal Milik keluarga Milik sendiri Rumah dinas Kontrak/sewa Kos
Lama tinggal Tahun Bulan

Nomor telepon rumah Nomor telepon selular lainnya

wajib diisi
Nomor telepon selular E-mail
wajib diisi wajib diisi
Nama gadis Ibu kandung
(Nama lengkap tidak boleh disingkat)

DATA KELUARGA TERDEKAT YANG TIDAK SERUMAH (WAJIB DIISI)

Nama lengkap Hubungan
sesuai KTP/Paspor
Alamat tempat tinggal
referensi saat ini
Kelurahan Kecamatan Kota

Propinsi Kodepos

Nomor telepon rumah Nomor telepon selular wajib diisi

DATA PEKERJAAN PEMOHON

Pekerjaan Karyawan (Pegawai Negeri/BUMN/Swasta*) Profesional Wiraswasta

Jabatan Pemilik Direktur Manager Supervisor Staf

Status pekerjaan (jika karyawan) Pegawai tetap Pegawai kontrak Departemen/bagian

Nama perusahaan
Bidang usaha
Alamat perusahaan
Kota Propinsi Kodepos

Nomor telepon kantor Ext. Faks Kantor.

Kepemilikan tempat usaha
Lama bekerja/usaha/praktek* Tahun Bulan Sendiri Sewa
(jika profesional/wiraswasta)
Sebelumnya bekerja di
1. Tahun Bulan Telp. perusahaan sebelumnya

2. Tahun Bulan Telp. perusahaan sebelumnya

DATA SUAMI/ISTRI PEMOHON

Nama (sesuai KTP/Paspor*)

Tempat/Tanggal lahir / /
Nomor KTP/Paspor*
Pendidikan terakhir SMA Akademi/Diploma S1 S2/S3 Lainnya

*) Coret yang tidak perlu