17

SALINAN
LAMPIRAN III
PERATURAN BADAN PENYELENGGARA
JAMINAN SOSIAL KETENAGAKERJAAN
NOMOR 1 TAHUN 2021
TENTANG
BENTUK KARTU PESERTA, SERTIFIKAT
KEPESERTAAN, DAN FORMULIR PROGRAM
JAMINAN SOSIAL KETENAGAKERJAAN

BENTUK FORMULIR

Formulir 1
PENDAFTARAN PEMBERI KERJA BPJS Ketenagakerjaan

Pendaftaran Baru Perubahan Data

BAGIAN I: IDENTITAS PEMBERI KERJA Kolom BPJS Ketenagakerjaan

Nama Pemberi Kerja* :

Alamat * :

Kode Pos * Kabupaten/Kota *

Provins i *
No. Telepon/HP * : /

Alamat Email :
Nama Pemilik :

Kepemilikan* : Swasta Nasional BUMN Joint Venture Koperasi Sekolah, Perguruan Tinggi, Kursus Skala Usaha :
Swasta Asing BUMD Perseorangan Yayasan Pemerintah Lain-lain, sebutkan ................................... Besar Menengah

Jumlah Aset *
Nomor Induk Berusaha (NIB) /
Nomor Izin Usaha
Jenis Usaha Utama
NPWP Pemberi Kerja*
: > Rp. 10.000.000.000,- Jumlah Omset per tahun : Rp. Kecil Mikro
> Rp. 5.000.000.000,- s/d Rp. 10.000.000.000,- (Pemberi Kerja dengan kepemilikan Instansi Pemerintah, Yayasan, Sekolah, Perguruan (Penentuan skala usaha untuk
> Rp. 1.000.000.000,- s/d Rp. 5.000.000.000,- Tinggi dan Kursus tidak diwajibkan untuk mengisi jumlah Aset dan Jumlah Omset) Pemberi Kerja yang tidak
< Rp. 1.000.000.000,- memiliki Jumlah Aset dan
Jumlah Omset ditentukan
: berdasarkan jumlah pekerja
(berlaku untuk Pemberi Kerja yang berbadan hukum) dan/atau jumlah iuran)
: Kode ILO:
(sesuai yang tercantum dalam Nomor Induk Berusaha (NIB) / Surat Izin Usaha)
:

Status Pemberi Kerja* : Pus at Daerah Cabang Anak Perus ahaan Cabang Anak Perus ahaan
(Pilih salah satu)

BAGIAN II: DATA KANTOR PUSAT (diisi bila Badan Usaha/Asosiasi berstatus cabang)

Nomor Pendaftaran Pemberi :

Kerja (NPP)
Nama Pemberi Kerja :

Alamat :

Kode Pos * Kabupaten/Kota *

Provins i *

No. Telepon : /

BAGIAN III: DATA NAMA YANG DAPAT DIHUBUNGI

Nama Lengkap* :

Jabatan* :

No. Telepon/HP * : Ext: /

Alamat email :

BAGIAN IV: KEPESERTAAN PROGRAM

Program yang diikuti * : Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Kecelakaan Kerja Program Jaminan
(Beri tanda silang) Jaminan Hari Tua Jaminan Hari Tua Jaminan Kematian Kehilangan Pekerjaan:
Jaminan Kematian Jaminan Kematian Eligible
Jaminan Pensiun Tidak Eligible
(Sesuai ketentuan pada PP
Menjadi peserta sejak * : 37 Tahun 2021)
bln Tahun

Jumlah seluruh pekerja* : Orang

Berk enaan penyam paian form ulir pendaftaran ini, saya m enyatak an dengan sesungguhnya b ahwa saya telah m engisi data pada form ulir ini b erik ut sem ua lam piran dan dok um en
penduk ung lainnya dengan b enar dan lengk ap; serta m enyadari sepenuhnya ak an hak , k ewajib an, dan segala ak ib at penyam paian form ulir ini, term asuk sank si-sank si sesuai dengan
k etentuan peraturan perundang-undangan yang b erlak u. Diterima oleh*:
tgl*:

* Wajib diis i , 20

Diperiksa oleh:
tgl:

(Nama dan Tanda Tangan Pimpinan/Kepala) Diproses oleh:

Jabatan : tgl:

Keterangan
- Form ulir 1 BPJS Ketenagakerjaan wajib diis i dan dis erahkan kepada BPJS Ketenagakerjaan, dengan m elam pirkan :
1. Form ulir 1a BPJS Ketenagakerjaan Pendaftaran / Perubahan Data Pekerja
2. Form ulir 2 BPJS Ketenagakerjaan Rincian iuran Pekerja
3. Fotocopy Nom or Induk Berus aha (NIB) / Surat izin Us aha
4. Fotocopy NPWP
Tanda tangan tidak diwajibkan untuk pendaftaran s ecara daring