Formulir

Jamsostek
PENDAFTARAN PERUSAHAAN 1
Pendaftaran Baru Perubahan Data

BAGIAN I: IDENTITAS PERUSAHAAN KOLOM JAMSOSTEK

Nama Perusahaan:* PT DAYINTA INTEGRA PRADANA

Alamat Perusahaan :* Gedung Graha Mampang Lantai 3 Suite 305,

Jl Mampang Prapatan Raya Kav 100,

Kel. Duren Tiga, Kec. Pancoran,

Kota Adm. Jakarta Selatan, Prov. DKI Jakarta 1 2 7 6 0

Kota* Kode Pos*

Kabupaten*

No. Telepon:* 0 8 1 2 9 0 7 0 7 4 1 2

No. Fax:*

Status Perusahaan:* Pusat Cabang Anak Perusahaan Cabang Anak Perusahaan

(Pilih salah satu)

Bentuk Badan Hukum:* Kode Badan Hukum

Nomor Izin Usaha:* Kode Usaha

Jenis Usaha Utama:* PERDAGANGAN BESAR BERBAGAI MACAM BARANG Kode ILO

Nomor NPWP: 9 6 8 6 9 6 1 9 5 0 6 1 0 0 0

Kepemilikan:* Swasta Nasional BUMN Koperasi Join Venture

Swasta Asing BUMD Perorangan Yayasan

BAGIAN II: DATA NAMA YANG DAPAT DI HUBUNGI

Nama Lengkap:*

Jabatan:*

No. Telepon:*

No. Hp:

No. Fax:

Email address:

BAGIAN III: DATA KANTOR PUSAT (diisi bila perubahan berstatus cabang)

Nomor NPP Kantor Pusat:

Nama Perusahaan:

Alamat Perusahaan:

Kota* Kode Pos

Kabupaten*
No. Telepon: /

BAGIAN IV: KEPESERTAAN PROGRAM Kode Pembina

Program yang diikuti:* Jaminan Kecelakaan Kerja

Jaminan Hari Tua
Jaminan Kematian
Jaminan Pensiun

Menjadi Peserta sejak:* Diterima oleh:

tgl bulan tahun tgl.

Jumlah Tenaga Kerja:*

Jumlah Upah sebulan (Rp.):*

Pendaftaran ini dibuat berdasarkan data yang sebenarnya, serta untuk selanjutnya dibuat untuk memenuhi kewajiban sebagaimana ditentukan dalam Undang-Undang No. 3 tahun 1992
dan peraturan pelaksanaannya. Diberikan oleh:
tgl.

* Wajib di isi

Jakarta ,

Diproses oleh:
tgl.

Nama Pimpinan
Revisi: 0501/2005