Formulir 1 PU

BPJS Ketenagakerjaan
PENDAFTARAN BADAN USAHA/ASOSIASI

Pendaftaran Baru Perubahan Data

BAGIAN I : IDENTITAS PERUSAHAAN KOLOM JAMSOSTEK

Nama Sekolah :* SMA NEGERI 3 SUNGAI KAKAP

Alamat Perusahaan :* JL. BUJAMA GG. HAMID PARIT KERAKA PAL IX KEC SUI KAKAP

7 8 3 8 1 KUBURAYA
Kode Pos* Kabupaten/kota*

KALIMANTAN BARAT
Provinsi*
No. Telepon :* /
No. Fax :*
Alamat email: info.sman3sungaikakap@gmail.com

Alamat Website:

Kepemilikan :* Swasta Nasional BUMN Joint Venture Koperasi X Lain-lain, sebutkan Sekolah SMAN 3 SUI KAKAP
Swasta Asing BUMD Perorangan Yayasan

Bentuk Badan Hukum :* Perseroan Terbatas (PT) Usaha Dagang (UD) Firma X Lain-lain, sebutkan Sekolah SMAN 3 SUI KAKAP
Persekutuan Komanditer (CV) Koperasi Yayasan

Nomor Ijin Usaha:* Kode Badan Hukum:

Jenis Usaha Utama:* Jasa Pendidikan Kode Usaha:

(sesuai yang tercantum dalam siup)

NPWP Badan Usaha/Asosiasi 0 0 . 7 2 8 . 3 8 3 . 1 - 7 0 1 . 0 0 0 Kode ILO :

Status Badan Usaha/Asosiasi Pusat Cabang Cabang Anak Perusahaan Skala Usaha :
(pilih salah satu) Besar Menengah

Jumlah Omset per tahun Jumlah Aset Kecil Mikro

BAGIAN II : DATA KANTOR PUSAT (diisi bila Badan Usaha/Asosiasi berstatus cabang

Nomor Pendaftaran Perusahaan (NPP)

Nama Badan Usaha/Asosiasi

Alamat :

Kode Pos* Kabupaten/kota*

Provinsi*

No. Telepon :* /

BAGIAN III : DATA KEPALA SEKOLAH

NIK
Nama ( Nomor Induk Kependudukan) Alamat Domisili NPWP No. Telp HP
/ KTP-el

1. RAHMAT, S.Pd 6112061402690003 Jl.Ampera Gg pelangi 16.059.043.6-701.000 ………………………………………

0857-5389-2187
2. ……………………………………… ……………………………………… …………………………………………………………….
……………………………………… ………………………………………
……………………………
3. ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………….
……………………………………… ………………………………………
……………………………
4. ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………….
……………………………………… ………………………………………
……………………………
5. ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………….
……………………………………… ………………………………………
……………………………

BAGIAN IV : DATA NAMA YANG DAPAT DIHUBUNGI

Nama Lengkap:* CAHYA FITRIANI,S.Pd

Jabatan:* GURU
No. Telepon:*

No. HP:* 0 8 5 7 0 5 3 2 7 1 9 5
No. Fax :*

Alamat email: cahyasutriani@gmail.com

BAGIAN V : KEPESERTAAN PROGRAM

Program yang diikuti:* Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Kecelakaan Kerja √ Jaminan Kecelakaan Kerja Kode Pembinaan
Jaminan Hari Tua Jaminan Hari Tua Jaminan Kematian
Jaminan Kematian Jaminan Kematian
Jaminan Pensiun

Menjadi peserta sejak:*

tgl tahun

Jumlah Tenaga Kerja:* Diterima oleh:

Jumlah Upah sebulan (Rp.):* tgl:

Pendaftaran ini dibuat berdasarkan data yang sebenarnya, serta untuk selanjutnya di buat untuk memenuhi sebagaimana ditentukan dalam Undang-Undang No.3 tahun 1992
dan peraturan pelaksanaannya. Diperiksa oleh:
* Wajib diisi tgl:

Pontianak , 1-Nov
Diperiksa oleh
tgl:

Rahmat, S.Pd
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Keterangan :
a. Formulir Jamsostek ini wajib diisi dan diserahkan kepada PT. Jamsostek (Persero) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya formulir ini, dengan dilampiri :
1. Formulir Jamsostek 1a
2. Formulir Jamsostek 2a
b. Pembayaran iuran disetorkan paling lamabt tanggal 15 bulan berikutnya, apabila lewat tanggal tersebut akan dikenakan denda keterlambatan iuran sesuai dengan
pasal 47 Peraturan Pemerintah No.14 Thun 1993
 Formulir 2 PU
REKAPITULASI RINCIAN PEMBAYARAN IURAN BPJS Ketenagakerjaan

BAGIAN I - Badan Usaha/Instansi/Asosiasi

1 Nama Badan Usaha/Instansi/Asosiasi :

Alamat :

Nomor Pendaftaran Perusahaan (NPP) :

2 Iuran untuk bulan/tahun : 0 2 2 0 2 2

bln tahun

3 Iuran disetor melalui : Bank …………………………………………………………..

No Virtual Account ………………………………………….

BAGIAN II - Rekapitulasi tenaga kerja dan upah ( JKK, JHT, JKM )

Jumlah
Uraian
Pekerja Gaji / Upah
a. Bulan Lalu Rp. 0
b. Penambahan Pekerja Rp. 0
c. Pengurangan Pekerja Rp.
d. Kenaikan upah Rp. 0
e. Penurunan upah Rp. 0
f. Jumlah (a+b-c+d-e) Rp. 0

BAGIAN III - Rincian iuran bulan ini

Program Tarif Jumlah Upah ( Rp ) Jumlah Iuran ( Rp )
(a) (b) (c) (d) = (b) x (c)
A Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) 1.74% Rp.
B Jaminan Hari Tua (JHT) 5.70% Rp.
C Jaminan Kematian (JKM) 0.30% Rp.
D Jaminan Pesiun (JP) 3.00% Rp.
E Jumlah (A+B+C+D)

BAGIAN IV - Kompensasi Kekurangan / Kelebihan Iuran untuk bulan / Tahun sebelumnya

Program Jumlah Iuran ( Rp )
A Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK)
B Jaminan Hari Tua (JHT)
C Jaminan Kematian (JKM)
D Jaminan Pensiun (JP)
E Jumlah (A+B-C+D)

BAGIAN V - Denda Iuran

a b iuran Bagian III
Jumlah Denda Iuran ………….% Rp

BAGIAN VI - Jumlah Seluruhnya

Jumlah Seluruhnya (III+IV+V) Rp.

Nama & Tanda tangan/cap Jabatan Tanggal

Warna Putih untuk BPJS Ketenagakerjaan

- Warna Kuning untuk Badan Usaha/Instansi/Asosiasi
 Formulir

BPJS
Ketenagakerj
aan
1a
PENDAFTARAN TENAGA KERJA DAN PEMBERITAHUAN PERUBAHAN
IDENTITAS TENAGA KERJA DAN SUSUNAN KELUARGA
O Pendaftaran Baru O Perubahan Data

BAGAN I : IDENTITAS TENAGA KERJA

Apakah Sebelumnya anda sudah menjadi peserta Jamsostek ? X Belum O Sudah
( Diisi pihak Jamsostek )
Bila sudah, mohon NPP
lengkapi nomor KPJ anda : KPJ
Nama Perusahaan :
(sesuai perusahaan sekarang)
Nomor Induk Karyawan :
Nama Unit Kerja : Kode Unit Kerja:
Nama Lengkap Tenaga Kerja :
Nama Depan Nama Tengah Pendidikan
Terakhir
Nama Belakang Gelar O SD O D1
Tempat / Tanggal Lahir : / O SMP O D3
tgl bulan tahun O SMU X S1/S2
Jenis Kelamin : X Laki - laki O Perempuan Status Pernikahan: O Belum Menikah X Menikah
Golongan Darah : XO OA OB O AB Kewarganegaraan
Diisi khusus untuk warga negara asing
Identitas Diri : X KTP O Paspor
Nomor Identitas Diri : berlaku s/d :
tgl bulan tahun
NPWP :
Nama Ibu Kadung :
Alamat Lengkap :
(sesuai identitias diri)

Kota Kode Pos

Alamat Surat Menyurat :

Kota Kode Pos

No. Telepon Rumah :
No. Telepon Kantor : ext
No. HP :
Alamat email :
Surat Menyurat ke : X Alamat Surat Menyurat O Alamat Email
Rekening bank yang dimiliki :
Nama Bank : Kode Bank
Cabang :
Nomor Rekening Bank : (diisi pihak Jamsostek)
Atas Nama
BAGAN II : SUSUNAN KELUARGA
Hubungan Nama Anggota Keluarga Tanggal Lahir Jenis Golongan Keterangan
Kelami Darah
Keluarga (seperti yang tercantum dalam Kartu Keluarga) (dd-mm-yyyy) n (L/P) (hanya untuk perubahan data)
Istri / Suami (O/A/B/AB) O Cerai O Meninggal
Anak O Lahir O Menikah O Meninggal
Anak O Lahir O Menikah O Meninggal
Anak O Lahir O Menikah O Meninggal

Cap Jempol Kiri Tanda Tangan Tenaga Kerja Pas Foto 2 x 3 Diterima oleh petugas Jamsostek

tgl bulan tahun

Ttd / Cap

Keterangan : Seluruh informasi wajib diisi secara lengkap, isi dengan silang atau centang pada isian berbentuk lingkaran ( O )
 Fomulir
BPJS KETENAGAKERJAAN
b1

DAFTAR TENAGA KERJA KELUAR

Terhitung sejak : Juni 2020

No Pendaftaran Perusahaan (NPP) Nama Perusahaan Halaman :

1
Nomor
Nomor Induk Nomor Refrensi Nomor Induk Nama Lengkap Tenaga Kerja Tanggal lahir
Urut Keterangan
Urut Pegawai (Nomor Peserta) Kependudukan (NIK) (sesuai dgn KTP, Gelar/Sebutan diletakkan di belakang) (Tanggal/Bulan/Tahun)
1

Catatan :
Kolom Keterangan diisi dengan penyebab tenaga kerja keluar : Tanggal :
mengundurkan diri
cacat total tetap
usia pensiun
meninggal dunia
meninggal dunia karena kecelakaan kerja
meninggalkan wilayah NKRI selamanya
Jabatan :
 DAFTAR TENAGA KERJA MASUK

No Pendaftaran Perusahaan (NPP) Perusahaan : Unit : Terhitung mulai bulan/tahun : Halaman : Dari :
1 2
Nomor Nomor Induk Nomor Kartu Peserta Nama lengkap tenaga kerja Tanggal lahir L/P Upah Sebulan Keterangan
Urut Kependudukan ( disii bila sudah memilki) ( sesuai KTP dan gelar serta sebutan diletak dibelakang ) (Tg / bl / th) 1) (Rp.)
1
 DAFTAR TENAGA KERJA MASUK

No Pendaftaran Perusahaan (NPP) Perusahaan : Unit : Terhitung mulai bulan/tahun : Halaman : Dari :
1 2
Nomor Nomor Induk Nomor Kartu Peserta Nama lengkap tenaga kerja Tanggal lahir L/P Upah Sebulan Keterangan
Urut Kependudukan ( disii bila sudah memilki) ( sesuai KTP dan gelar serta sebutan diletak dibelakang ) (Tg / bl / th) 1) (Rp.)
TOTAL

Catatan :
1) L/P : Jenis kelamin L = laki-laki, P = perempuan

Nama dan tanda tangan pimpinan perusahaan Jabatan Tanggal

 FORMULIR
PERMINTAAN PENGGABUNGAN
No Dokumen : FM/KC/01/02/005 SALDO
No. Revisi : 1
Halaman 1 dari 1 Tanggal dikeluarkan: Januari 2014

1 Nama Perusahaan :

2 N.P.P :

3 Data Tenaga Kerja :

3.1. Nama Tenaga Kerja :

3.2 Tempat Tanggal Lahir :

3.3. No Kartu Peserta lama (fotokopi) :

3.4. No Kartu Peserta baru (asli terlampir) :

Riwayat Pekerjaan
4 (Referensi kerja terlampir) 1.

2.
PEDOMAN
INTER PROSEDUR MUTU
EXTERNAL INSTRU STANDARD FORMS
NAL
MUTU 3. KSI
KERJA

Diserahkan oleh : Diterima oleh :

(Nama dan Perusahaan) ( Nama Customer Service)

Tanggal : Tanggal :