Formulir 1 PU BPJS

PENDAFTARAN BADAN USAHA/ASOSIASI Ketenagakerjaan

pendaftaran baru perubahan data

BAGIAN I: IDENTITAS BADAN USAHA/ASOSIASI KOLOM BPJS Ketenagakerjaan
Nama Badan Usaha/Asosiasi:
Alamat

kode pos kab/kota

provinsi
No Telepon
No. Fax
Alamat Email
Alamat Website
Kepemilikan swasta nasional BUMN joint venture koperasi V lain-lain sebutkan
swasta asing BUMD perorangan yayasan
Bentuk Badan Hukum perseroan terbatas usaha dagang firma V lain-lain sebutkan
persekutuan komanditer koperasi yayasan
Nomor Ijin Usaha Kode Badan Hukum :
Jenis Usaha Utama JASA PEMERINTAHAN Kode Usaha :
NPWP Badan Usaha/Asosisasi Kode ILO :
Status Badan Usaha/Asosiasi pusat V daerah cabang anak perusahaan cabang anak perusahaan
Jumlah Omset per tahun aset Skala Usaha :
BAGIAN II: DATA KANTOR PUSAT (diisi bila Badan Usaha/Asosiasi berstatus cabang) Besar
Nomor Pendaftaran Perusahaan (NPP) Menengah
Nama Badan Usaha/Asosiasi Kecil
Alamat Mikro

kode pos kab/kota

prov
No Telpon /
BAGIAN III: DATA PEMIILIK
Nama NIK Alamat Domisili NPWP No Telp HP
1.
2.
3.
4.
5.
BAGIAN IV: DATA NAMA YANG DAPAT DIHUBUNGI
Nama Lengkap
Jabatan
No. Telpon
No. HP
No. Fax
Alamat Email
BAGIAN V: KEPESERTAAN PROGRAM Diterima oleh :
Program yang diikuti jaminan kecelakaan kerja jaminan kecelakaan kerja jaminan kecelakaan kerja tgl :
jaminan hari tua jaminan kematian jaminan kematian
jaminan kematian jaminan hari tua Diperiksa oleh :
jaminan pensiun tgl :
Menjadi Peserta Sejak
Jumlah Seluruh Tenaga Kerja orang Diproses oleh :
Total Upah Sebulan (Rp) Rp. tgl :

_______ , _________________ 20 _____

(Nama dan Tanda Tangan Pimpinan/Kepala

Jabatan :