Formulir

Jamsostek
PENDAFTARAN PERUSAHAAN 1
Pendaftaran Baru Perubahan Data

BAGIAN I: IDENTITAS PERUSAHAAN KOLOM JAMSOSTEK

Nama Perusahaan:*

Alamat Perusahaan :*

Kota* Kode Pos*

Kabupaten*

No. Telepon:* /
No. Fax:*

Status Perusahaan:* Pusat Cabang Anak Perusahaan Cabang Anak Perusahaan

(Pilih salah satu)

Bentuk Badan Hukum:* Kode Badan Hukum

Nomor Izin Usaha:* Kode Usaha

Jenis Usaha Utama:* Kode ILO

Nomor NPWP:

Kepemilikan:* Swasta Nasional BUMN Koperasi Join Venture

Swasta Asing BUMD Perorangan Yayasan

BAGIAN II: DATA NAMA YANG DAPAT DI HUBUNGI

Nama Lengkap:*

Jabatan:*

No. Telepon:*

No. Hp:

No. Fax:

Email address:

BAGIAN III: DATA KANTOR PUSAT (diisi bila perubahan berstatus cabang)

Nomor NPP Kantor Pusat:

Nama Perusahaan:

Alamat Perusahaan:

Kota* Kode Pos

Kabupaten*
No. Telepon: /

BAGIAN IV: KEPESERTAAN PROGRAM Kode Pembina

Program yang diikuti:* Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Kecelakaan Kerja
Jaminan Hari Tua Jaminan Hari Tua Jaminan Kematian
Jaminan Kematian Jaminan Kematian
Jaminan Pensiun

Menjadi Peserta sejak:* Diterima oleh:

tgl bulan tahun tgl.

Jumlah Tenaga Kerja:*

Jumlah Upah sebulan (Rp.):*

Pendaftaran ini dibuat berdasarkan data yang sebenarnya, serta untuk selanjutnya dibuat untuk memenuhi kewajiban sebagaimana ditentukan dalam Undang-Undang No. 3 tahun 1992
dan peraturan pelaksanaannya. Diberikan oleh:
tgl.

* Wajib di isi

, 20

Diproses oleh:
tgl.

Revisi: 0501/2005 (Nama dan Tanda Tangan Pimpinan Perusahaan)

Jabatan
 Formulir
RINCIAN IURAN TENAGA KERJA Jamsostek 2a

Nomor NPP: Nama Perusahaan: YAYASAN PENDIDIKAN PUSPA Nama Unit Kerja Bulan Pelaporan
Januari 2015

Tgl Lahir iuran JHT Iuran JHT

Nomor KPJ Nomor NIK Nama Tenaga Kerja Data Upah (Rp.)* Iuran JKK (Rp.) Iuran JKM (Rp.) Total Iuran (Rp.)
(tgl/bulan/tahun) Perusahaan Tenaga Kerja
0.24% 0.30% 3.70% 2% 6.24%
1 1990 11 0033 Nila Kurniati 21/01/1965 2,700,000 6,480 8,100 99,900 54,000 168,480
2 2000 08 0176 Sri Nur Istikyati, S.Pd 09/06/1974 2,700,000 6,480 8,100 99,900 54,000 168,480
3 2007 05 0231 Septi Wulandari 26/09/1988 2,700,000 6,480 8,100 99,900 54,000 168,480
4 2007 06 0232 Achmad Fatchudin, S.Pd 04/06/1982 2,700,000 6,480 8,100 99,900 54,000 168,480
5 2007 06 0233 Taryoto, S.Pd 11/07/1982 2,700,000 6,480 8,100 99,900 54,000 168,480
6 2007 07 0234 Gunawan, S.Pd 09/12/1982 2,700,000 6,480 8,100 99,900 54,000 168,480
7 2007 07 0235 Sri Handayani, SPd 1/23/1972 2,700,000 6,480 8,100 99,900 54,000 168,480
8 2008 06 0236 Drs. M. Sulendro, M.M. 22/05/1959 2,700,000 6,480 8,100 99,900 54,000 168,480
9 2008 06 0237 Afrizal, A.Md 20/04/1981 2,700,000 6,480 8,100 99,900 54,000 168,480
10 2008 07 0238 Imas Imayah, S.Si 18/09/1984 2,700,000 6,480 8,100 99,900 54,000 168,480
11 2009 01 0239 Sugiman, S.Pd 15/11/1984 2,700,000 6,480 8,100 99,900 54,000 168,480
12 2009 02 0240 Ulis Setiawati, S.Kom 17/08/1985 2,700,000 6,480 8,100 99,900 54,000 168,480
13 2010 09 0243 Zulkailani 31/12/1959 2,700,000 6,480 8,100 99,900 54,000 168,480
14 2011 07 0244 Aprilia Suci Prihatin 20/04/1989 2,700,000 6,480 8,100 99,900 54,000 168,480
15 2012 05 0246 Fanny Agustine 16/08/1993 2,700,000 6,480 8,100 99,900 54,000 168,480
16 2014 05 0254 M. Reza M 24/06/1993 2,700,000 6,480 8,100 99,900 54,000 168,480

Jumlah seluruhnya 43,200,000 103,680 129,600 1,598,400 864,000 2,695,680

Isian Formulir ini dapat disampaikan kepada jamsostek dalam bentuk media elektronik (soft copy) ataupun hasil
cetakan dari
sistem penggajian perusahaan peserta yang bersangkutan, dengan aturan format yang sesuai dengan ketentuan
Jamsostek.
 Formulir
Jamsostek
PENDAFTARAN TENAGA KERJA DAN PEMBERITAHUAN PERUBAHAN 1a
IDENTITAS TENAGA KERJA DAN SUSUNAN KELUARGA
Pendaftaran Baru Perubahan Data
BAGIAN II : IDENTITAS TENAGA KERJA
Apakah sebelumnya anda sudah menjadi peserta Jamsostek ? Belum Sudah
(diisi pihak Jamsostek)
Bila sudah, mohon lengkapi NPP
nomor KPJ anda: KPJ

Nama Perusahaan:

Nomor Induk Karyawan:

Nama Unit Kerja: Kode unit kerja:
Nama Lengkap Tenaga Kerja
Nama Depan Nama Tengah

Nama Belakang Gelar SD D3

Tempat Tgl Lhir / SMP S1
tgl bulan tahun SMU S2/S3
Jenis Kelamin Laki laki Perempuan belum mnikah menikah
Golongan Darah O A B AB Kewarganegaraan
Identitas Diri KTP Paspor Diisi khusus untuk warga negara asing
Nomor Identitas Diri berlaku s/d
NPWP tgl bulan tahun
Nama Ibu Kandung
Alamat Lengkap
(sesuai identitas diri)

Kota Kode Pos

Alamat Surat Menyurat

Kota Kode Pos

No Telepon Rumah
No Telepon Kantor Ext
No HP
Alamat Email
Surat Menyurat Ke Alamat Surat Menyurat Alamat Email
Rekening Bank yang dimiliki
Nama Bank Kode Bank
Cabang
Nomor Rekening Bank (diisi oleh pihak Jamsostek)
Atas Nama

BAGIAN II : SUSUNAN KELUARGA

Hubungan Nama Anggota Keluarga Tgl Lahir Jenis Kelamin Golongan Darah Keterangan
Keluarga
(seperti yang tercantum dalam Kartu Keluarga) (dd-mm-yyyy) (L/P) (O,A,B,AB) (hanya untuk perubahan data)
Istri/Suami Cerai Meninggal Dunia
Anak Lahir Menikah Meninggal Dunia
Anak Lahir Menikah Meninggal Dunia
Anak Lahir Menikah Meninggal Dunia

Bagian III : FASILITAS KESEHATAN YANG DIPILIH (diisi bila mengikuti Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan)
Nama dan Alamat Fasilitas Kesehatan Kode PPK
Fasilitas Kesehatan
(dalam hal berubah fasilitas jelaskan alasanya) (diisi pihak Jamsostek)
Balai Pengobatan Umum
Balai Pengobatan Gigi
Rumah Bersalin

Cap Jempol Kiri Tanda Tangan Tenaga Kerja Pas foto 2x3 Diterima oleh Petugas Jamsostek

Ttd / Cap
Keterangan : Seluruh informasi wajib diisi secara lengkap, isi dengan silang atau centang pada isian berbentuk lingkaran ( )
 Formulir
Jamsostek
DAFTAR TENAGA KERJA KELUAR 1b

NPP Nama Perusahaan Sejak :

Nama Unit Kerja

Nomor Induk Karyawan

NO Nomor KPJ Nama Tenaga Kerja Upah bulan lalu (RP) Keterangan
(NIK)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah Seluruhnya Rp -

Keterangan :
Isian formulir ini dapat disampaikan kepada Jamsostek dalam bentuk media elektronik (softcopy)
 Formulir
JAMSOSTEK
2

REKAPITULASI RINCIAN PEMBAYARAN IURAN

BAGIAN I - Perusahaan
No. Pendaftaran (NPP) : JJ0P
1. Perusahaan: PT. SURYASAKURA INDAH MOTOR
JJ090385000
2. Iuran untuk bulan - tahun :
3. Iuran disetor melalui :
□ Bank …………………………………..
□ Kantor Jamsostek ……………………
□ ………………………………………….
BAGIAN II - Rekapitulasi tenaga kerja dan upah (JKK, JHT, JKM)
Jumlah
Uraian
Tenaga Kerja Upah (Rp)
A. Bulan lalu
B. Penambahan tenga kerja (F1a)
C. Pengurangan tenaga kerja (F1b)
D. Perubahan Upah
E. Jumlah (A + B - C + D) -
BAGIAN III - Rekapitulasi tenaga kerja dan upah (JPK) *)
Peserta Upah (Rp) *)
Uraian
TKL TKKel Kel TTG TKL TKKel
A. Bulan lalu
B. Penambahan tenga kerja (F1a)
C. Pengurangan tenaga kerja (F1b)
D. Perubahan Upah
E. Jumlah (A + B - C + D) 0 0 0 0 - -
BAGIAN IV - Rincian iuran bulan ini
Program Tarif Jumlah Upah Jumlah Iuran (Rp)
(1) (2) (3) (4) = (2) x (3)
A. Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) 1.27% - 103,680
B. Jaminan Hari Tua (JHT) 5.70% - #REF!
C. Jaminan Kematian (JKM) 0.30% - 129,600
3.00% 0 0
D. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK)
6.00% 0 0
E. Jumlah (A + B + C + D) - #REF!
BAGIAN V - Kekurangan/Kelebihan**) iuran untuk bulan:……………….. Tahun…………………..
Uraian Jumlah Iuran (Rp)
A. Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK)
B. Jaminan Hari Tua (JHT)
C. Jaminan Kematian (JKM)
D. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK)
E. Jumlah (A + B + C + D) 0
BAGIAN VI - Denda Iuran
Jumlah Denda Iuran
BAGIAN VII - Jumlah Seluruhnya (IV + V + VI)
Jumlah Seluruhnya (IV + V + VI) #REF!

#REF! #REF! #REF!

Nama dan tanda tangan pimpinan perusahaan Jabatan Tanggal

Keterangan :
1. TKL = Lajang TK Kel = berkeluarga
2. *) Upah di atas Rp 1 Juta dihitung Rp 1 Juta
**) Coret yang tidak perlu
3. Bagian III diisi jika mengikuti program JPK
4. Formulir 2 wajib diisi stiap bulan dan diserahkan kepada PT Jamsostek (persero) bersamaan
dengan pembayaran iuran serta dilampirkan dengan:
a. Formulir Jamsostek 1a bila ada penambahan tenaga kerja
b. Formulir Jamsostek 1b bila ada pengurangan tenaga kerja
c. Formulir Jamsostek 2a bila ada perubahan upah
NAMA PERUSAHAAN :
NPP PERUSAHAAN :
: diisi bila ingin melanjutkan no KPJ sebelumnya

TGL LAHIR
NO NO KPJ NAMA (SESUAI KTP) NIK (DD/MM/YY 0111 0211 0311 0411 0511 0611
)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

TOTAL UPAH - - - - - -
IURAN JKK = (0.24% SD 1.74%) * TOTAL UPAH
IURAN JKM = 0.3% * TOTAL UPAH - - - - - -
IURAN JHT = 5.7% * TOTAL UPAH - - - - - -
TOTAL IURAN - - - - - -
0711 0811 0911 1011 1111 1211

- - - - - -

- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -