BPJS Ketenagakerjaan
Nomor Pendaftaran Pemberi Kerja (NPP) / Wadah / : KK170183 Nama Unit Kerja / Kesatuan : VARLEY INDONESIA Kode Unit Kerja : 000
Mitra ( NPW )
Nomor Induk Pegawai / Karyawan : 2022691
: 17 08 1998
Tanggal Lahir
tgl bln Tahun
Alamat Lengkap : JL. PALEM RAYA BLOK F.3 NO.5 MANGUNJAYA INDAH II
(sesuai domisili)
0
Kode Pos* Kabupaten/Kota*
Alamat Email :
BAGIAN II : SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA / SUSUNAN AHLI WARIS ( Pengisian dapat dilakukan melalui integrasi data dengan instansi yang berwenang )
Hubungan NIK Nama Anggota Keluarga Tgl Lahir Jenis Kelamin Keterangan
No. Urut Keluarga ( Nomor Induk Kependudukan ) ( Seperti yang tercantum dalam Kartu Keluarga ) (tgl/bln/tahun) (L/P) (Diisi penyebab adanya perubahan data)
1 Suami / Istri
2 Anak
3 Anak
Berkenaan dengan penyampaian formulir pendaftaran ini, saya menyampaikan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mengisi data formulir ini berikut semua lampiran dan dokumen pendukung lainnya
dengan benar dan lengkap; serta menyadari sepenuhnya akan hak, kewajiban, dan segala akibat penyampaian formulir ini, termasuk sanksi-sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
* Wajib diisi
** Wajib diisi jika Bukan Penerima
Upah
Nama : ARDHIKA
Tanda tangan tidak diwajibkan untuk pendaftaran secara daring. Pekerja/Calon Peserta/Peserta