Anda di halaman 1dari 1

Formulir

PENDAFTARAN / PERUBAHAN DATA TENAGA KERJA BPJS TK


1a

Penyelenggara Negara Pendaftaran Baru X


Terhitung Sejak 07-2019
Non Penyelenggara Negara Perubahan Data

IDENTITAS DATA TENAGA KERJA

Nama Badan Usaha/Instansi/Asosiasi : RAMBONG MEUAGAM PT


(sesuai tempat bekerja sekarang)

Nomor Pendaftaran Perusahaan / Lembaga (NPP) : 17087412 Nama Unit Kerja / Kesatuan : RAMBONG MEUAGAM PT Kode Unit Kerja : 000

Nomor Induk Pegawai / Karyawan :

Apakah sebelumnya anda sudah menjadi peserta ? X Belum Sudah

Bila sudah, mohon lengkapi Nomor Referensi (Nomor


Peserta) BPJS Ketenagakerjaan :

Nomor Induk Kependudukan (NIK)* : 1271202308920002

Nomor Paspor : Masa Berlaku Paspor :


(Khusus Tenaga Kerja Asing)
Kewarganegaraan INDONESIA

Nama Lengkap Tenaga Kerja* AGUS SUWARDIN SIREGAR

MEDAN 23-08-1992
Tempat/Tgl Lahir*

Jenis Kelamin* X Laki-laki Perempuan

Nama Ibu Kandung* ROSDIANA TANJUNG

Alamat Lengkap JL GURILLA-PURWO NO 4


(sesuai domisili)

No. Telephone / HP 20234


Kode Pos* Kabupaten/Kota*

Alamat Email

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Tergabung Dalam Organisasi Pekerja / Buruh : Ya Tidak Nama Organisasi (Jika Ya) : Y

Tanggal : 09-07-2019 16:19:30

Nama :
Jabatan :

Anda mungkin juga menyukai