NAMA SKPD :

NAMA SATKER :
PENGISIAN SHEET DAFTAR BARU DIKHUSUSKAN BAGI PESERTA YANG SEBELUMNYA BELUM P
TERDAFTAR DI BPJS KESEHATAN PADA SEGMEN APAPUN
NAMA PIC PPNPN :
*** LAMPIRKAN KK PESERTA (SCAN PDF) ***
NO.HP PIC PPNPN :
EMAIL PIC :

KOLOM KUNING WAJIB UNTUK DIISI

No Nama Peserta No KIS No NIK No KK Tgl Lahir Tempat Lahir Alamat Kel/Desa

1 2 3 4 5 7 8 9 10
 SERTA YANG SEBELUMNYA BELUM PERNAH
ADA SEGMEN APAPUN
(SCAN PDF) ***

B UNTUK DIISI

PISA
Nama Faskes Dokter Gigi
(P = Pekerja
Kecamatan Kab/Kota Nama Ibu Kandung I= Istri Nama Faskes Tk. I No HP Gaji Iuran 1% (peserta) Iuran 4% (Pemerintah)
(diisi jika peserta memilih dr.
S = Suami
praktek sebagai Faskes Tk. I)
A = Anak)
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 Keterangan
No SK (Perpanjangan/
Total Iuran 5% (Perpanjangan Masa Berlaku/ TGL SK Daftar Baru/
Pendaftaran Baru Pekerja) Tambah Keluarga/
Penonaktifan)
21 22 23
NAMA SKPD
NAMA SATKER
NAMA PIC PPNPN
NO.HP PIC PPNPN
EMAIL PIC

No Nama Peserta No KIS

1 2 3
1 Ni Putu Nia Intari, SE
:
:
:
:
:

No NIK No KK Agama Tgl Lahir

4 5 6 7
5102014806930001 5102011711170005 Hindu 6/8/1993
PENGISIAN SHEET PENGALIHAN DIKHUSUSKAN BAGI PESERTA YANG SUDAH TERDAFTAR DI BPJS
KESEHATAN SECARA MANDIRI MAUPUN MENDAPAT TANGGUNGAN DARI SUAMI/ ISTRI
*** LAMPIRKAN KK PESERTA (SCAN PDF) ***

KOLOM KUNING WAJIB UNTUK DIISI

Tempat Lahir Alamat Kel/Desa

8 9 10
Bajera Br. Dinas Bajera Bajera
YANG SUDAH TERDAFTAR DI BPJS
GGUNGAN DARI SUAMI/ ISTRI
PDF) ***

UK DIISI

PISA
(P = Pekerja
Kecamatan Kab/Kota Nama Ibu Kandung I= Istri
S = Suami
A = Anak)
11 12 13 14
Selemadeg Tabanan Ni Ketut Murniati Pekerja
 Nama Faskes Dokter Gigi
Nama Faskes Tk. I No HP
(diisi jika peserta memilih dr.
praktek sebagai Faskes Tk. I)

15 16 17
Puskesmas Selemadeg 085933181090
Gaji Iuran 1% (peserta) Iuran 4% (Pemerintah) Total Iuran 5%

18 19 20 21
 Keterangan
No SK (Perpanjangan/
(Perpanjangan Masa Berlaku/ TGL SK Daftar Baru/
Pendaftaran Baru Pekerja) Tambah Keluarga/
Penonaktifan)
22 23
814/485/DIKES 02-01-2023 s/d 31-12-2023