DATA MAHASISWA

NIM
Nama Lengkap
Tempat - Tanggal Lahir Kelamin : Laki - laki/Perempuan*
Program Studi / Jurusan S1 Akuntansi / S1 Manajemen
Semester Jumlah sks :
IPK
Asal SMU
Alamat SMU
Alamat Rumah/Kost*
Kode Pos :
Nomor Telp. Rumah/Kost* HP :
E-mail Status Nikah : menikah / belum menikah*
Nama Perusahaan
Alamat Kantor Tlp. :
Penghasilan per Bulan Rp. (diisi jika mahasiswa bekerja)
DATA ORANG TUA / WALI
Nama Lengkap
Alamat Rumah
Kode Pos :
Nomor Telp. Rumah HP :
Pekerjaan Tlp. Kantor :
Penghasilan per tahun < 12 juta 36 juta - 60 juta
12 juta - 36 juta > 60 juta
Pendidikan Orang tua SMP D III / Diploma S2
SMA S1 Lain -lain
Tanggungan Orang tua …………………………………...…….. Orang
Nama Hubungan Keluarga Pekerjaan

KELUARGA DEKAT
Nama Lengkap

Alamat Rumah / e-mail

Nomor Tlp. Rumah : HP : Kantor :

DIISI OLEH TIM BEASISWA

Sudah diproses Tindak Lanjut Kesimpulan

PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isi adalah benar dan apabila dikemudian hari ternyata data tersebut tidak benar / palsu, maka
saya bersedia menerima sanksi apapun yang dikenakan oleh Tim Beasiswa Trisakti School of Management (TSM).

Jakarta, 2024
Tanda tangan Mahasiswa Tanda Tangan Orang Tua
Pas Foto
3x4
Materai Rp. 10.000

( ) ( )

* = coret yang tidak perlu