FORMULIR APLIKASI KERJA

Petunjuk :
1. Bacalah setiap pertanyaan dengan seksama dan isilah dengan menggunakan huruf cetak
2. Berikan keterangan yang sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

POSISI YANG DILAMAR : IT field support

A. IDENTITAS
NAMA LENGKAP Muhammad Fiqri
TEMPAT, TANGGAL LAHIR Mataram 5 juli 1999
JENIS KELAMIN Laki laki
AGAMA Islam
NOMOR KTP 5207020507990002
PENDIDIKAN TERAKHIR SMA
ALAMAT SESUAI KTP Nama Jalan : jalan banjar
RT / RW : 1/4 Nama Kelurahan :bugis
Nama Kecamatan :Taliwang Nama Kota : sumbawa barat
Kode Pos : 84455 Nama Provinsi NTB
ALAMAT SEKARANG Nama Jalan : jalan lingkar selatan
(Tidak perlu diisi apabila sesuai RT / RW : blok AC 06 Nama Kelurahan : perumahaningkar pratama
dengan alamat KTP)
Nama Kecamatan : pagutan Nama Kota : mataram
Kode Pos : 83127 Nama Provinsi : NTB
NO. PONSEL 081338544197
ALAMAT EMAIL fiqriputra560@gmail.com
KONTAK DALAM KEADAAN Nama :sutidawati No. Tlp :081339666197 Hubungan : orang tua
DARURAT Alamat (Tidak perlu diisi apabila sesuai dengan alamat KTP)
Nama Jalan :
RT / RW : Nama Kelurahan :
Nama Kecamatan : Nama Kota :
Kode Pos : Nama Provinsi :

B. KELUARGA INTI
STATUS PERNIKAHAN : [ ] Lajang [ ] Menikah [ ] Duda / Janda
NAMA HUBUNGAN TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN

C. KELUARGA BESAR (Termasuk Anda)

NAMA HUBUNGAN USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN
Mulipa yusuf Ayah 54 S1 PNS
Suridawati Ibu 50 S1 PNS

D. PENDIDIKAN
PENDIDIKAN TAHUN NAMA INSTANSI LOKASI JURUSAN BERIJASAH
MASUK LULUS
SD 2006 2012 SDN 4 taliwang Taliwang Berijasah
SMP 2012 2015 SMPN 1Taliwang Taliwang Berijasah
SMA 2015 2018 SMAN 2 Taliwang Taliwang IPS Berijasah

E. KURSUS / TRAINING
TAHUN LAMA KEGIATAN LEMBAGA TEMPAT TEMA / JUDUL
F. AKTIVITAS SOSIAL
TAHUN LAMA KEGIATAN AKTIVITAS TEMPAT

G. RIWAYAT PEKERJAAN ( Diisi mulai dari riwayat pekerjaan terakhir )

Nama Perusahaan PT Riska Mitra Utama

Bidang Usaha Gas pertamina
Lama Bekerja Mulai : 2019 Sampai dengan :
Jabatan Staf
Nama Atasan Mansyur
Gaji Terakhir Rp. 2.100.000
Tugas Pokok Pekerjaan Admin

Alasan Berhenti Tidak sesuai

Nama / Kontak HRD Nama : Rosida
(untuk reference call) HP : 081703767181 Email :

Nama Perusahaan
Bidang Usaha
Lama Bekerja Mulai : Sampai dengan :
Jabatan
Nama Atasan
Gaji Terakhir Rp.
Tugas Pokok Pekerjaan

Alasan Berhenti
Nama / Kontak HRD Nama :
(untuk reference call) HP : Email :

Nama Perusahaan
Bidang Usaha
Lama Bekerja Mulai : Sampai dengan :
Jabatan
Nama Atasan
Gaji Terakhir Rp.
Tugas Pokok Pekerjaan

Alasan Berhenti
Nama / Kontak HRD Nama :
(untuk reference call) HP : Email :

H. GAMBARAN DIRI ( KELEBIHAN & KEKURANGAN )

KELEBIHAN Menguasai berbagai bidang olahraga

KEKURANGAN Ekonomi belum stabil

 Motivasi anda melamar di perusahaan ini :
Ingin berkontribusi di bidang IT
Mendapatkan pekerjaan

Pemahaman Jabatan (Apa dan Bagaimana gambaran anda mengenai posisi yang dilamar)
bertanggung jawab untuk instalasi, evaluasi dan peningkatan terhadap tiga objek utama yaitu komputer, software, dan
pengembangan sistem jaringan atau network system.

Kemampuan (Sebutkan kemampuan yang dimiliki terkait dengan posisi dilamar)

Menguasai beberapa software

Referensi
Nama
Internal / Eksternal
Jabatan
Status Hubungan

I. BAHASA ASING / DAERAH (Sebutkan Bahasa yang anda kuasai selain bahasa Indonesia)
BAHASA LISAN NON LISAN
Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang
Sumbawa Baik Baik
Inggris Cukup Cukup

J. UPAH & FASILITAS

Upah yang anda harapkan
Rp.5.000.000

Fasilitas yang anda harapkan

Biaya transfortasi

K. INFORMASI TAMBAHAN
Jika Anda diterima, kapan anda bersedia mulai bergabung ?
Segera mungkin
Jika Anda diterima, bersediakah jika ditempatkan di luar kota ? (Jika tidak, tuliskan alasannya)
Siap
Kondisi kesehatan saat ini ?
Sehat
Penyakit berat yang pernah di derita ?
Sehat
Apakah pernah di rawat di rumah sakit ? ( Jika pernah, tuliskan penyakitnya)
Pernah, kelelahan
Apakah Anda Merokok ?
[ ] Saya Merokok [ ya ] Saya Tidak Merokok
Apakah sudah melaksanakan vaksinasi covid?
[ ] Dosis 1 [ ya ] Dosis 2
Apakah pernah terlibat tindakan kriminal ? ( Jika pernah, tuliskan jenis dan penyelesaiannya)
Tidak pernah
Status Kepemilikan Kendaraan : pribadi
Jenis Kendaraan ( Motor / Mobil ) Motor
Status kepemilikan [ ya ] Milik Sendiri [ ] Milik Orang Tua [ ] Sewa [ ] Pinjam [ ] Kendaraan Dinas
Dengan ini, saya menyatakan bahwa semua informasi yang saya berikan diatas adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan
sebagai bagian dari ketentuan perjanjian kerja.

Mataram, 3 agustus 2022

( )
Pelamar