LB 1

KODE PUSKESMAS :
DESA /KELURAHAN : .…………………………………… Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
PUSKESMAS : MARGA 2 Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (arsip)
KECAMATAN : MARGA
KABUPATEN/KOTA : TABANAN Bulan : 0 2
PROPINSI : BALI Tahun : 22 00 2 1

LAPORAN BULANAN PENYAKIT (LB1)

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR

KODE KASUS BARU KASUS LAMA
NO TOTAL PESERTA
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
URUT KASUS GAKIN
ICD - 10
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

I PENYAKIT INFEKSI DAN PARASIT TERTENTU

A00-A09 PENYAKIT INFEKSI USUS

1 A00 Kolera

2 A01.0 Demam tifoid

3 A01.4 Demam paratifoid, tidak Spesifik

4 A02 Infeksi salmonela lainnya

5 A03 Shigelosis; Disentri Basiler tidak Spesifik

6 A04 Infeksi usus karena bakteri lainnya tidak spesifik

7 A05 Keracunan makanan karena bakteri lainnya

8 A06 Amubiasis, Disentri Amuba

9 A08 Infeksi virus dan Infeksi usus tertentu lainnya

10 A09 Diare dan Gastroenteritis 1 1 1 1 1 3 2 1 1 1 1 2 8 8 16 16

A02, A04,
11 Penyakit infeksi usus lainnya
A07- A08

A15-A19 TUBERKULOSIS

12 A15.0 Tuberkulosa Paru BTA (+) dengan/tanpa pemeriksaan biakan. 1 1 1 1

13 A16.0 Tuberkulosis paru klinis

A 15.1 - A
14 Tuberkulosis paru lainnya
16.2

15 A16.3 -.9 Tuberkulosis alat nafas lainnya

16 A17.0 Meningitis Tuberkulosa

1
 JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
KODE KASUS BARU KASUS LAMA
NO TOTAL PESERTA
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
URUT KASUS GAKIN
ICD - 10
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

17 A18 Tuberkulosis organ lainnya 1 1 1 1

18 A19 Tuberkulosis Miliaris

A20-A29 PENYAKIT INFEKSI BAKTERI HEWAN

19 A20 Pes/Sampar

20 A22 Antraks

21 A27 Leptospirosis

A30-A49 INFEKSI BAKTERI LAINNYA

22 A30.0 Kusta I/T (MB)

23 A30.5 Kusta B/L (PB)

24 A33 Tetanus Neonatorum ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

25 A35 Tetanus lainnya

26 A36 Difteria

27 A37 Pertusis/Batuk rejan

28 A39 Infeksi Meningokok

29 A40-A41 Septisemia

PENYAKIT INFEKSI YANG DITULARKAN MELALUI

A50-A64
HUBUNGAN SEKSUAL

30 A50 Sifilis kongenital/bawaan

31 A51 Sifilis dini

32 A54 Infeksi Gonokok 1 1 1 1

A65-A66 PENYAKIT SPIROKAETAL LAINNYA

33 A66 Frambusia

A70-A74 PENYAKIT LAIN KARENA CHLAMYDIA

34 A71 Trakoma

A80-A89 INFEKSI VIRUS PADA SUSUNAN SARAF PUSAT

35 A80 Poliomielitis akut

36 A82 Rabies

37 A87 Meningitis karena virus

DEMAM BERDARAH VIRUS dan DEMAM VIRUS

A90-A99
DITULARKAN OLEH ARTROPODA

38 A90 Demam Dengue

39 A91 Demam Berdarah Dengue

2
 JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
KODE KASUS BARU KASUS LAMA
NO TOTAL PESERTA
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
URUT KASUS GAKIN
ICD - 10
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

40 A92.0 Chikungunya

INFEKSI VIRUS DENGAN LESI KULIT DAN MEMBRAN

B00-B09
MUKOSA

36 B00 Infeksi herpesvirus (herpes simplex) 1 3 1 1 1 3 4 7 2 1 3 10

37 B01 Varisela/Cacar Air 1 1 1 2 2 3

38 B05 Campak

B15-B19 HEPATITIS VIRUS

39 B15 Hepatitis A akut (klinis)

40 B16 Hepatitis B akut

41 B17-B19 Hepatitis Virus lainnya

PENYAKIT VIRUS GANGGUAN DEFISIENSI IMUN PADA

B20-B24
MANUSIA

42 B20-B24 Penyakit HIV /AIDS 1 1 1 1 3 4 5

B25-B34 PENYAKIT VIRUS LAINNYA

43 B26 Parotitis (Gondong) 1 1 1 1 2 2

B50-B64 PENYAKIT DISEBABKAN OLEH PROTOSOA

44 B50 Malaria karena plasmodium Falsiparum (Malaria Tropika)

45 B51 Malaria karena plasmodium Vivaks (Malaria Tertiana)

46 B52 Malaria karena plasmodium malaria

47 B53.0 Malaria karena Plasmodium ovale

48 B53.8 Malaria terbukti secara parasitologik tidak terklasifikasikan

49 B54 Malaria Klinis

B65-B83 PENYAKIT YANG DISEBABKAN OLEH CACING

50 B74 Filariasis

51 B76 Penyakit Cacing tambang

52 B77 Askariasis (Penyakit Cacing Gelang)

53 B79 Trikhuriasis (Penyakit Cacing Cambuk)

54 B80 Enterobiasis

PEDIKULOSIS, AKARIASIS & GANGGUAN OLEH KUTU

B85-B89
LAINNYA

55 B86 Skabies

II TUMOR GANAS/NEOPLASMA GANAS

3
 JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
KODE KASUS BARU KASUS LAMA
NO TOTAL PESERTA
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
URUT KASUS GAKIN
ICD - 10
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

56 C00-C14 Tumor Ganas bibir, rongga mulut, faring

57 C15-C26 Tumor Ganas saluran pencernaan

58 C30-C39 Tumor Ganas sistem pernafasan dan alat di dalam rongga dada

59 C50 Tumor Ganas Payudara ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

C51-C58 TUMOR GANAS ALAT KELAMIN WANITA

57 C53.9 Tumor Ganas Leher Rahim ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

58 C54.9 Tumor Ganas Korpus rahim ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

59 C56 Tumor ganas indung telur ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

C60-C63 TUMOR GANAS ALAT KELAMIN PRIA

60 C61 Tumor Ganas Prostat ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

D10-D36 TUMOR JINAK

61 D36 Tumor Jinak Lainnya dan tidak spesifik tempatnya 1 1 1 1

D37-D 48 TUMOR TERTENTU ATAU TIDAK DIKETAHUI PERILAKUNYA

Tumor tertentu atau tidak diketahui perilaku lainnya, tempat dan

62 D48
tidak spesifik

PENYAKIT DARAH DAN ALAT PEMBENTUK DARAH dan

III BEBERAPA KELAINAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN
MEKANISME KEKEBALAN (IMUN)

63 D50 Anemia Defisiensi Besi

64 D53.9 Anemia Defisiensi Gizi

D51-D58,
65 D60, D62- Anemia lainnya 1 1 1 1 1 2
D64
IV PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN, GIZI DAN METABOLIK

66 E14 Diabetes Mellitus tidak spesifik 1 2 5 1 2 6 5 11 16 14 30 41

67 E40 Kwasiorkor

68 E41 Marasmus

69 E42 Marasmik-Kwasiorkor

70 E43 Kurang Kalori Protein Berat tidak Spsifik

71 E44 Kurang Kalori Protein Sedang dan Ringan

72 E45 Gangguan pertumbuhan karena kurang kalori portein

73 E46 Malnutrisi protein dan kalori tidak spesifik.

74 E50 Kekurangan Vitamin A

4
 JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
KODE KASUS BARU KASUS LAMA
NO TOTAL PESERTA
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
URUT KASUS GAKIN
ICD - 10
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

75 E66 Obesitas

76 E86 Deplesi volume (dehidrasi)

V GANGGUAN JIWA DAN PERILAKU

Gangguan jiwa dan perilaku yang disebabkan oleh penggunaan

77 F19
lebih dari satu jenis obat dan zat psikoaktif lainnya

78 F20.9 Skisofrenia 1 1

79 F23 Gangguan Psikotik akut dan sementara

80 F25 Gangguan Skizoafektif

81 F32 Episode depresif

82 F45 Gangguan somatoform

83 F48 Gangguan emosi (neurotik/psisomatik) lainnya

84 F79 Retardasi Mental tidak spesifik

VI PENYAKIT SUSUNAN SARAF

85 G00 Meningitis bakterialis

86 G40-G41 Epilepsi 1 1 1 2 1 3 4

87 G43-G44 Migren dan sindrom nyeri kepala lainnya 1 1 1 1 2 3 3

88 G98 Gangguan lain pada Susunan Saraf yang tidak terklasifikasikan 1

VII PENYAKIT PADA MATA DAN ADNEKSA

89 H10.9 Konjungtivitis 1 1 1 2 1 3 1 4

90 H16.9 Keratitis

91 H25 Katarak senilis 1 1 1 1 1 2

92 H26 Katarak lain tidak spesifik

93 H40 Glaukoma tidak spesifik

94 H52 Gangguan Refraksi dan Akomodasi 1 2 1 1 3 4 4

95 H54 Buta dan Rabun

96 H57-H59 Gangguan Mata dan adneksa lainnya 1 1 1 2 1 3 3

VIII PENYAKIT TELINGA DAN PROSESUS MASTOIDEUS

97 H60 Otitis eksterna

98 H65 Otitis Media Nonsupurativa

5
 JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
KODE KASUS BARU KASUS LAMA
NO TOTAL PESERTA
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
URUT KASUS GAKIN
ICD - 10
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

99 H66 Otitis Media Supurativa tidak spesifik 1 1 1 1 2 2

100 H70 Mastoiditis

101 H72 Perforasi membran timpani 1 1 1 1

102 H93 Gangguan telinga lain tidak spesifik 2 1 3 3 1 1 4

IX PENYAKIT SISTEM PEMBULUH DARAH

103 I10 Hipertensi Primer (esensial) 1 3 3 5 4 1 5 4 1 9 14 23 37 17 34 51 88

104 I15 Hipertensi sekunder

105 I20 Angina pektoris

106 I21 Infark miokard Akut

107 I23-I25 Penyakit Jantung Iskemik lainnya 1 1 1 1 2 1 2 3 5

108 I26 Emboli paru

109 I50 Penyakit Gagal Jantung (Decompensatio Cordis) 1 1 2 2

110 I 63 Infark serebral

111 I 64 Stroke, tidak menyebut perdarahan atau infark. 1 1 2 2 3 3 6 8

112 I 65-I69 Penyakit Serebrovaskular tidak spesifik

113 I 84 Hemoroid (Wasir) 1 1 1 1

114 I 95 Hipotensi tidak spesifik 1 5 2 3 3 6 8 14 5 5 19

115 I 99 Penyakit Pembuluh darah lain tidak spesifik

X PENYAKIT SYSTEM PERNAFASAN

J00-J06 PENYAKIT INFEKSI SALURAN PERNAFASAN ATAS AKUT

116 J00 Nasofaringitis Akuta (Common Cold) 1 2 1 1 3 3 1 2 2 7 10 3 3 3 7 4 5 5 34 29 63 1 1 64

117 J01 Sinusitis Akuta

118 J02 Faringitis Akuta 2 2 2 1 1 5 3 8 8

119 J03 Tonsilitis Akuta

120 J04 Laringitis Akuta

121 J06 Penyakit Infeksi Saluran Pernafasan Atas Akut tidak spesifik

J09-J18 INFLUENZA DAN PNEUMONIA

122 J09 Suspek Avian Influenza/ Flu Burung

123 J10-J11 Influenza 1 1 1 1 2 2 4 4

6
 JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
KODE KASUS BARU KASUS LAMA
NO TOTAL PESERTA
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
URUT KASUS GAKIN
ICD - 10
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

124 J18.0 Broncho Pneumonia tidak spesifik

J12-16,
125 Pneumonia
J18.9
PENYAKIT INFEKSI SALURAN PERNAFASAN BAWAH AKUT
J20-J22
LAINNYA

126 J22 Infeksi saluran pernafasan bawah akut tidak spesifik

J30-J99 PENYAKIT SALURAN PERNAFASAN LAINNYA

127 J 30.3 Alergi Rhinitis akibat kerja

128 J 32 Sinusitis Kronik 1 1 1 1

129 J36-J39 Penyakit Saluran Pernafasan Bagian Atas lainnya

130 J40 Bronchitis tidak ditentukan akut atau kronik 1 1 1 1

131 J45 Asma 2 1 1 3 1 1 4 5 9 10 2 12 21

132 J46 Status Asthmatikus

133 J47 Bronkiektasis dan Bronkiolektasis

134 J84.9 Penyakit Jaringan Interstitial Paru lainnya 1 1 1 4 1 4 6

XI PENYAKIT SISTEM PENCERNAKAN

135 K02 Karies gigi

136 K04 Penyakit Pulpa dan jaringan Periapikal

137 K05-K06 Penyakit Gusi, jaringan Periodontal dan tulang alveolar

138 K07 Kelainan dentofasial termasuk maloklusi

139 K08 Gangguan Gigi dan jaringan penunjang lainnya

140 K09 Penyakit rongga mulut, kelenjar ludah, rahang dan lainnya.

141 K25 Tukak Lambung

142 K29.9 Gastroduodenitis tidak spesifik 1 1 1 5 5 1 3 3 1 5 10 16 26 1 1 27

143 K 30 Dispepsia 1 1 1 1 1 1 2 3 5 8 8

144 K35 Apendisitis Akuta tidak spesifik

145 K36 Apendisitis lainnya

146 K40 Hernia Inguinalis 1 1 1 1

147 K41 Hernia Femoralis

148 K42 Hernia Umbilikalis

149 K63 Penyakit Usus Halus lainnya 1 1 2 2 2

7
 JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
KODE KASUS BARU KASUS LAMA
NO TOTAL PESERTA
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
URUT KASUS GAKIN
ICD - 10
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

150 K76 Penyakit Hati lainnya 1 1 1 1

151 K92 Penyakit Sistem Pencernaan tidak spesifik

XII PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUBKUTAN

152 L01 Impetigo

153 L02 Abses, furunkel, karbunkel kutan 1 1 1 1

154 L23-L25 Dermatitis kontak 1 2 3 2 1 3 2 7 7 14 2 1 3 17

155 L30.9 Dermatitis lain, tidak spesifik (eksema) 1 2 2 4 3 3 2 4 5 5 13 18 31 2 2 33

Gangguan lain pada kulit dan jaringan subkutan yang tidak

156 L98.
terklasifikasikan.
PENYAKIT SISTEM MUSKULOSKELETAL DAN JARINGAN
XIII
IKAT

157 M10 Gout 1 2 2 2

158 M13 Artritis lainnya 4 5 4 6 5 2 9 13 5 10 27 36 63 17 13 30 93

159 M54.5 Low Back Pain (Nyeri Punggung Bawah) 1 1 1 1 1 1 3 3 6 6

160 M79.0 Rematisme, tidak spesifik

161 M79.1 Myalgia 4 1 2 1 2 6 8 1 1 9

162 M79.2 Neuralgia dan Neuritis, tidak spesifik 1 1 1 3 3 3

XIV PENYAKIT SISTEM SALURAN KEMIH DAN KELAMIN

163 N04 Sindroma Nefrotik

164 N17 Gagal Ginjal Akuta

165 N20-N21 Batu sistem kemih(ginjal,ureter, saluran kemih bawah) 2 1 1 1 4 1 5 6

166 N23 Kolik ginjal tidak spesifik

167 N30 Sistitis

168 N 34 Uretritis dan sindrom uretral 2 1 1 3 1 4 3 3 7

169 N40-N42 Gangguan prostat ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// 1 ////// 1 ////// ////// 2 ////// 2 ////// 2

XV KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS

170 O00 Kehamilan ektopik (di luar kandungan) ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

171 O03 Abortus spontan ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

172 O04 Abortus atas indikasi medis ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

173 O05 Abortus lainnya ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

Hipertensi yang sudah ada sebelum kehamilan dan menjadi

174 O10 ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////
penyulit pada masa kehamilan, persalinan dan nifas.

8
 JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
KODE KASUS BARU KASUS LAMA
NO TOTAL PESERTA
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
URUT KASUS GAKIN
ICD - 10
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

175 O13 Pre-eklamsia ringan ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

176 O14.0 Pre-eklamsia sedang ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

177 O14.1 Pre-eklamsia berat ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

178 O15.0 Eklamsia selama Kehamilan ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

179 O15.1 Eklamsia dalam proses Melahirkan

180 O15.2 Eklamsia pada Masa Nifas

Eklamsia tidak spesifik (selama kehamilan atau persalinan atau

181 O15.3
nifas)

182 O16 Hipertensi Maternal

183 O21 Muntah berlebihan selama masa kehamilan ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

184 O24 Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing Manis) dalam kehamilan ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

185 O25 Kehamilan dengan malnutrisi ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

186 O42 Ketuban Pecah Dini ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

187 O46 Perdarahan Antepartum ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

188 O63 Persalinan (Partus) lama ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

189 O68 Persalinan dengan penyulit gawat janin ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

190 O72 Perdarahan setelah persalinan ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

191 O80 Persalinan tunggal spontan ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

KONDISI TERTENTU YANG BERMULA PADA MASA

XVI
PERINATAL

192 P05 Pertumbuhan janin lambat dan malnutrisi janin ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

Gangguan yang berhubungan dengan pendeknya masa gestasi

193 P 07 (kehamilan) dan berat badan lahir rendah, tidak terklasifikasikan ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////
di tempat lainnya

194 P21 Asfiksia waktu lahir ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

195 P22 Sindrome distres saluran pernafasan (RDS) ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

Gangguan kardiovaskuler yang berhubungan dengan masa

196 P29 ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////
perinatal

197 P 50 Kehilangan darah janin ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

198 P 55 Penyakit hemolitik pada janin dan bayi baru lahir ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

Jaundis pada bayi baru lahir disebabkan oleh hemolisis

199 P 58 ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////
berlebihan
Jaundis pada bayi baru lahir yang disebabkan oleh penyebab
200 P 59 ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////
tidak spesifik lainnya

201 P 95 Lahir Mati ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

9
 JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
KODE KASUS BARU KASUS LAMA
NO TOTAL PESERTA
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
URUT KASUS GAKIN
ICD - 10
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML
KELAINAN BAWAAN, KELAINAN PEMBENTUKAN DAN
XVII
KHROMOSOM

202 Q 35 Celah palatum (langit-langit)

203 Q 36 Celah bibir

204 Q 37 Celah palatum dengan celah bibir

205 Q 38 Kelainan bawaan lain pada lidah, mulut dan faring

GEJALA, TANDA dan PENEMUAN SECARA KLINIK DAN

XVIII LABORATORIUM YANG TIDAK DIKLASI FIKASIKAN DI
TEMPAT LAIN

206 R10 Nyeri pinggul dan perut 1 1 1 1 2 1 1

207 R 15 Inkontinensia feses

208 R33 Retensi urin

209 R50 Demam yang tidak diketahui sebabnya

210 R56 Kejang yang tidak terklasifikasikan di tempat lain

211 R68 Gejala dan tanda umum lainnya

XIX CEDERA, KERACUNAN DAN PENYEBAB EKSTERNAL LAIN

212 S00-S09 Cedera pada kepala

213 S10-S19 Cedera pada leher

214 S20-S29 Cedera pada rongga dada (toraks)

215 S30-S39 Cedera pada perut, punggung, tulang belakang, dan pinggul

S40-S49,
Cedera pada bahu, lengan atas, siku, lengan bawah,
216 S50-S59,
pergelangan dan telapak tangan
S60-S69

S70-
S79,S80-
217 Cedera pada paha, lutut, kaki bagian bawah, telapak kaki 2 1 1 3 1 4 4
S89, S90-
S99

S42, S52,
S62,
218 Fraktur tulang anggota gerak
S82,S92,
T10,T12

219 T00-T07 Cedera pada daerah badan multipel

220 T20-T32 Luka bakar dan korosi

221 T36-T50 Keracunan obat dan preparat biologik

222 T60 Keracunan pestisida

10
 JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
KODE KASUS BARU KASUS LAMA
NO TOTAL PESERTA
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
URUT KASUS GAKIN
ICD - 10
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

XXII PENYAKIT BARU DENGAN ETIMOLOGI YANG BELUM JELAS

223 U04 Severe acute respiratory syndrome (SARS)

224 Penyakit Lain-Lainnya

Kukuh, 15 April 2021
MENGETAHUI PELAPOR
PIMPINAN PUSKESMAS PELAKSANA PROGRAM
m

dr.I Kt. Indra Wiguna Cakera,M.Kes Ni Made Sudarmi,A.Md.Keb

NIP. 19771003 200604 1 002 NIP. 197603262005022004

11
 LAPORAN BULANAN DATA KEMATIAN DI PUSKESMAS
Kode Bulan MARET

Puskesmas MARGA 2 Tahun 2021

Alamat lengkap (Nama Jalan, Sebab Dasar
N RT/RW, No. rumah, Desa, Tanggal Kematian
NIK Nama Kecamatan, kab/kota, Provinsi) Umur L/P Tempat Meninggal
o. Meninggal Kode
Diagnosa
ICD 10
1 3 4 6 7 8 9 10 12 13
1 Ni Wayan Sentani br. Gunung Siku Ds Peken 42 P 3/3/2021 BRSU TABANAN ASMA
2 I Wayan Ranji br. Gunung Siku Ds Peken 88 L 18/3/2021 RUMAH USILA
3 I Made Ganti br.Cau Belayu 65 L 8/3/2021 HT
4 I Kt Bugul br.Cau Belayu 86 L 12/3/2021 RUMAH INFEKSI PARU
5 Ni Nym Suarni br.Seribupati, Ds. Cau Belayu 55 P 9/3/2021 BRSU TABANAN CA OVARIUM
6 Ni Nym Mandi br.Cau Belayu 80 P 18/3/2021 RUMAH STROKE
7 Ni Kt Darti br.Selanbawak Kelod 80 P 22/3/2021 RUMAH STROKE
8 Ni Kt Sari br.Selanbawak Kaja 49 p 7/3/2021 BRSU TABANAN STROKE
9 I Kt Rantika br. Tengah Ds Kukuh 65 L 16/3/2021 BRSU TABANAN TUKAK LAMBUNG
10 I Gd Sangri br. Tengah Ds Kukuh 70 L 23/3/2021 BRSU TABANAN ASMA
11 5102073117640033 I Gd Pt Sudiana br. Tengah Ds Kukuh 55 L 2/3/2021 RS Sanglah BATU EMPEDU
12 5102072106520002 I Gst Rai Puja br. Tengah Ds Kukuh 65 L 11/3/2021 BRSU TABANAN COVID 19
13 5102072710600001 I Wayan Sudarna br Dalem Kerti Ds Kukuh 61 L 28/2/2021 DIRUMAH CA COLON
14 5102071305770002 I Wayan Widana br Dalem Kerti Ds Kukuh 44 L 5/3/2021 DIRUMAH CA COLON
15 I Made Darsu br Tegal Ds Kukuh 80 L 16/3/2021 BRSU TABANAN USILA
16 5102073011560015 I Nym Jagra br lodalang Ds.Kukuh 65 L 18/3/2021 DIRUMAH COVID 19
17 5102077112320033 Ni Kt Kumbing br Munggal Ds Kukuh 86 p 26/3/2021 DIRUMAH USILA
18 5171042309590004 I Gd Suardika br Munggal Ds Kukuh 62 L 17/2/2021 RS KAPAL STROKE
19 I Pt Yoga Marantika br Munggal Ds Kukuh 26 L 30/3/2021 DIRUMAH GANTUNG DIRI

Kukuh, 15 April 2021

MENGETAHUI PELAPOR
PIMPINAN PUSKESMAS PELAKSANA PROGRAM

dr.I Kt. Indra Wiguna Cakera,M.Kes Ni Made Sudarmi,A.Md.Keb

NIP. 19771003 200604 1 002 NIP. 197603262005022004
 LB 3 - KIA / KB
KODE PUSKESMAS :
DESA /KELURAHAN : KUKUH Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 K
PUSKESMAS : MARGA 2 Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 P
KECAMATAN : MARGA
KABUPATEN/KOTA : TABANAN Bulan : MARET
PROPINSI : BALI Tahun : 2021

NO VARIABEL JUMLAH PESERTA GAKIN

(1) (2) (3) (4)
A IBU HAMIL
1 Jumlah Ibu Hamil Bulan ini 125 6
2 Bumil Mempunyai Buku KIA 125
3 Bumil Mempunyai Stiker P4K 125
4 Kunjungan Baru ibu Hamil (K1) Akses 21
5 Kunjungan Baru Ibu Hamil (K1) Murni
6 Kunjungan Ibu Hamil (K4) 21
7 Penjaringan (Deteksi Resiko) ibu hamil oleh
a. Tenaga Kesehatan 2
b. Masyarakat 9
8 Penanganan Komplikasi Obstetri (Komplikasi Kebidanan
0
yang ditangani)
9 Ibu Hamil dengan komplikasi yang tertangani/selamat 1
10 Ibu Hamil dengan komplikasi yang dirujuk 1
11 Ibu Hamil dengan komplikasi yang ditangani tetapi
0
meninggal
B IBU BERSALIN DENGAN KOMPLIKASI OBSTETRI
1 Jumlah Ibu Bersalin yang Mengalami Komplikasi 1
2 Ibu Bersalin dengan komplikasi yang tertangani/selamat 1
3 Ibu Bersalin dengan komplikasi yang dirujuk 1
4 Ibu Bersalin dengan komplikasi yang ditangani tetapi
0
meninggal
C IBU NIFAS DENGAN KOMPLIKASI OBSTETRI
1 Ibu Nifas dengan komplikasi yang tertangani/selamat 0
2 Ibu Nifas dengan komplikasi yang dirujuk 0
3 Ibu Nifasdengan komplikasi yang ditangani tetapi
0
meninggal
4 Jumlah Persalinan Berdasarkan Penolong Persalinan 33
a. Ditolong oleh Tenaga Kesehatan 33
a.1. Dokter SPOG
a.2. Dokter Umum
a.3. Bidan
b. Ditolong oleh dukun
c. Ditolong oleh lain lain
5 Jumlah Persalinan Berdasarkan Tempat Persalinan
a. Persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan : 33
a.1. Puskesmas
a.2. BPS
a.3. RS
a.4. RB
a.5. Pendamping
b. Persalinan di rumah
c. Persalinan di tempat lain :
c.1. Dukun
c.2. lain-lain
6 Cara Persalinan :
 a. Normal 7
b. SC 15
c. Tindakan (Alat)
7 Kunjungan ibu nifas
a. KF1 33
b. KF2
c. KF3 22
d. KF Lengkap
8 Kematian Ibu Maternal 0
a. Kematian Ibu Maternal karena Pendarahan
b. Kematian Ibu Maternal karena Partus Lama
b. Kematian Ibu Maternal karena Infeksi
c. Kematian Ibu Maternal karena Eklamsia
d. Kematian Ibu Maternal karena Abortus
e. Kematian Ibu Maternal karena lain-lain
9 Waktu Kematian 0
a. Hamil
b. Bersalin
c. Nifas
10 Tempat Kematian 0
a. Rumah
b. Puskesmas
c. BPS
d. RB
e. RS
f. Lain-lain
11 Penolong Persalinan :
a. Dukun
b. Bidan
c. Dokter Spesialis
d. Lain-lain
JUMLAH PESERTA GAKIN
### VARIABEL
L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
D NEONATAL, BAYI DAN BALITA
1 Kelahiran Bayi
a. Bayi Lahir BB < 2.500 gram 0 1
b. Bayi lahir BB > 2.500 gram 18 15
2 Bayi Lahir Hidup : 18 16
3 Bayi Lahir mati : 0 0
4 Bayi Lahir Mati Berdasarkan tempat : 0 0
a. Rumah 0 0
b. Pustu / Polindes 0 0
c. Puskesmas 0 0
d. Rumah Sakit/ RB/ BPS 0 0
e. Lain lain 0 0
5 Kunjungan Neonatal :
a. KN1 18 16
b. KN2
c. KN3
d. KN Lengkap 13 9
6 Cakupan Injeksi Vit K
7 Neonatal dengan komplikasi ditangani 0 0
8 Neonatal dengan komplikasi tertangani/ selamat 0 0
9 Neonatal dengan komplikasi dirujuk 0 0
10 Neonatal dengan komplikasi ditangani tetapi meninggal 0 0
11 Kematian Neonatal Dini (0 - 7 hr) 0 0
a. Kematian Neonatal karena BBLR
b. Kematian Neonatal karena Asphyxia
c. Kematian Neonatal karena Tetanus Nonatorum
 d. Kematian Neonatal karena Infeksi
e. Kematian Neonatal karena masalah gangguan
pemberian ASI
f. Kematian Neonatal karena masalah Hematologi
g. Kematian Neonatal karena lain-lain
12 Kematian Neonatal lanjut ( 8 - 28 hr ) 0 0
a. Kematian Neonatal karena BBLR
b. Kematian Neonatal karena Pneumonia
c. Kematian Neonatal karena Tetanus Neonatorum
d. Kematian Neonatal karena Infeksi
e. Kematian Perinatal karena Infeksi
f. Kematian Neonatal karena masalah gangguan
pemberian ASI
g. Kematian Neonatal karena lain-lain
13 Kunjungan Bayi :
a. Kunjungan Bayi (29 hr - 3 bl)
b. Kunjungan Bayi (3 bl - 6 bl)
c. Kunjungan Bayi (6 bl - 9 bl)
d. Kunjungan Bayi (9 bl - 11 bl)
14 Kematian Bayi ( 29 hr - 11 bln ) 0 0
a. Kematian bayi karena Pneumonia
b. Kematian bayi karena diare
c. Kematian bayi karena campak
d. Kematian bayi karena Tetanus
e. Kematian bayi karena kelainan saluran cerna
f. Kematian bayi karena kelainan syaraf
g. Kematian bayi karena lain-lain
15 Tempat Kematian Bayi : 0 0
a. Rumah
b. Pustu/Polindes
c. Puskesmas
d. RS/RB/BPS
16 Kunjungan anak balita (12 bln - 59 bln)
g. Kondom
h. Lain-lainnya
17 Akseptor yang mengalami kegagalan KB 0 0
a. IUD
b. Suntik
c. PIL
d. Implant
e. MOW
f. MOP
g. Kondom
h. Lain-lainnya
18 Peserta KB Drop Out
E KELUARGA BERENCANA
1 Jumlah PUS 3424
2 Jumlah PUS 4T
3 Jumlah PUS ALKI (Anemia/Lila <13,5cm/Penyakit Kronis/
IMS
4 Peserta KB Akseptor Baru
a. IUD 2
b. Suntik 6
c. PIL 0
d. Implant 0
e. MOW 4
f. MOP 0
g. Kondom 0
h. Lain-lainnya 0
5 Peserta KB Akseptor Aktif
 a. IUD 1956
b. Suntik 756
c. PIL 196
d. Implant 12
e. MOW 95
f. MOP 2
g. Kondom 46
h. Lain-lainnya
6 Peserta KB Aktif 4T
7 Peserta KB Pasca Persalinan 6
8 Akseptor KB ALKI
9 Peserta KB dengan Efek Samping 0
a. IUD 0
b. Suntik 0
c. PIL 0
d. Implant 0
e. MOW 0
f. MOP 0
g. Kondom 0
h. Lain-lainnya 0
10 Peserta KB dengan Komplikasi 0
a. IUD 0
b. Suntik 0
c. PIL 0
d. Implant 0
e. MOW 0
f. MOP 0
F PEMANTAUAN PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI
1 Penerimaan :
a. PIL 0
b. Suntik 0
c. AKDR 0
d. Implan 0
e. Kondom 0
2 Penggunaan :
a. PIL 0
b. Suntik 14
c. AKDR 0
d. Implan 0
e. Kondom 6
3 Sisa :
a. PIL 90
b. Suntik 55
c. AKDR 18
d. Implan 6
e. Kondom 8
G BUKU KIA
1 Jumlah Buku KIA Bulan Lalu 573
2 Jumlah Buku KIA Diterima Bulan Lalu 0
3 Jumlah Buku KIA yang dibagikan
a. Untuk Ibu Hamil 19
b. Untuk Bayi/Balita 1
c. Lain-lain 0
4 Jumlah Sisa Buku Akhir Bulan ini 553
A BAYI
1 Bayi (0 - 11 bl) dengan KMS (K) 271 230
2 Bayi (0 - 11 bl) yang Ditimbang (D) 205 167
3 Bayi (0 - 11 bl) Naik Berat Badan (N) 149 112
4 Bayi (0-11 bl) tidak Naik Berat Badan (T) 37 41
5 Bayi (0-11 bl) yang tidak ditimbang bulan lalu (O) 11 10
6 Bayi (0-11 bl) Baru pertama kali ditimbang (B) 8 4
 7 Bayi (0 - 11 bl) B G M 0 1
8 Bayi (0 - 11 bl) GAKIN yang BGM 0 1
9 Bayi (0-6 bln) dengan ASI Ekslkusif 18 16
10 Bayi ( 6 - 11 bl) yang mendapatkan Vitamin A dosis tinggi
11 Bayi (6-11 bulan) GAKIN yang mendapat MP-ASI 0 1
B BALITA
1 Anak Umur 12 - 59 bulan dengan KMS (K) 368 368
2 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Ditimbang (D) 272 251
3 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Naik Berat Badan (N) 175 153
4 Anak umur 12-59 bulan tidak naik berat badan (T) 79 78
5 Anak umur 12-59 bulan yang tidak ditimbang bulan lalu (O) 18 20
6 Anak umur 12-59 bulan Baru pertama kali ditimbang (B) 0 0
7 Anak Umur 12 - 59 bulan yang BGM 1 3
8 Anak Umur 12 - 59 bulan yang mendapatkan kapsul Vitamin A
0 0
dosis tinggi
9 Balita (12-24 bulan) Gakin yang mendapat MP-ASI 1 3
C IBU HAMIL
1 Ibu Hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe)
a. Pertama Kali (Fe1) 21
b. Ketiga Kali (Fe3) 21
2 Ibu Hamil KEK ( Lila < 23,5 cm) 0
3 Ibu Hamil dengan HB < 11 gram % 0
D IBU NIFAS
1 Ibu Nifas yang mendapatkan 2 kapsul Vitamin A dosis tinggi 33
E GIZI BURUK
1 Balita Gizi Buruk:
a) Tanpa gejala klinis
b) Marasmus
c) kwashiorkor
d) Marasmic-kwashiorkor
2 Balita gizi buruk yang ditangani/mendapat perawatan
3 Balita Gizi Buruk yang meninggal
I KEMATIAN
1 Penyebab Kematian Anak Balita ( > 1 - 5 thn) 0 0
a. Pneumonia 0 0
b. Diare 0 0
c. Malaria 0 0
d. Demam Berdarah Dengue 0 0
e. Tuberculosis / TBC 0 0
II IMMUNISASI
1 Bayi (0 - 11 bl) yang divaksinasi BCG
2 Bayi (0 - 11 bl) yang divaksinasi Polio 1
3 Bayi (0 - 11 bl) yang divaksinasi Polio 2
4 Bayi (0 - 11 bl) yang divaksinasi Polio 3
5 Bayi (3 - 11 bl) yang divaksinasi Polio 4
6 Bayi (0 - 7 hari) yang divaksinasi Hepatitis B 0
7 Bayi (2-11 bl) yang divaksinasi DPT - HB 1
8 Bayi (2-11 bl) yang divaksinasi DPT - HB 2
9 Bayi (2-11 bl) yang divaksinasi DPT - HB 3
10 Bayi (9 - 11 bl) yang divaksinasi Campak
11 Ibu Hamil (kehamilan 0 - 8 bl) yang divaksinasi TT- 1
12 Ibu Hamil (kehamilan 0 - 8 bl) yang divaksinasi TT-2
13 WUS (15 - 39 Tahun) yang divaksinasi
a. Vaksinasi TT 1
b. Vaksinasi TT 2
c. Vaksinasi TT 3
d. Vaksinasi TT 4
 e. Vaksinasi TT 5
III PENGAMATAN PENYAKIT
A. MALARIA
1 Sediaan Darah dari ACD
2 Sediaan Darah dari PCD
3 Sediaan Darah diperiksa dari lain-lain
4 Sediaan Darah diperiksa yang Positif ACD
5 Sediaan Darah diperiksa yang Positif PCD
6 Sediaan Darah diperiksa yang Positif dari lain-lain
7 Kasus Indigenous
8 Kasus Relaps
9 Kasus Unklasifikasi
10 Radikal Treatmen
a. Radikal Treatmen Palsiparum
b. Radikal Treatmen Vivaks
11 Klinis Treatmen
12 Ibu Hamil yang diprofilaksis
13 Penderita Malaria Berat
14 Penderita meninggal karena Malaria
B DEMAM BERDARAH DENGUE
1 Penderita DBD 0
2 Penderita DBD yang Ditangani 0
3 Sediaan Darah yang diperiksa DBD 0
4 Sediaan Darah yang diperiksa Positif DBD 0
5 Rumah yang diperiksa Jentik 48
6 Rumah yang diperiksa terdapat Jentik 0
7 Kasus DBD yang di PE 0
C FILLARIASIS
1 Kasus Klinis Akut Filariasis
2 Kasus Klinis Akut Filariasis yang sembuh
3 Kasus Klinis Kronis Limfedema
4 Kasus Klinis Kronis Hidrokel
5 Kasus Klinis Filariasis yang ditangani
6 Sediaan Darah diperiksa Filariasis
7 Sediaan Darah diperiksa Positif Filariasis
D RABIES
1 Orang yang digigit indikasi hewan penular rabies (HPR) 2
2 Orang yang diberi Vaksin Anti Rabies ( VAR) 2
3 Orang yang diberi Vaksin Anti Rabies Lengkap 0
4 Kematian penderita kerena Rabies 0
E ANTHRAKS
1 Specimen Positif 0 0
2 Penderita meninggal karena Anthrax 0 0
F PES
1 Penderita Meninggal karena Pes 0 0
6 Kasus TBC. yang diobati Paket Obat Anti 0 0
a. TB (OAT) Kategori 1 0 0
b. TB (OAT) Kategori 2 0 0
c. TB (OAT) Kategori 3 0 0
7 Kasus TBC. yang diobati 2 -3 bulan yang lalu dengan
0 0
Paket Obat Anti TB (OAT) Kategori 1 telah Konversi
8 Kasus TBC. yang diobati 3 - 4 bulan yang lalu dengan
0 0
Paket Obat Anti TB (OAT) Kategori 2 telah Konversi
9 Kasus TBC. yang telah Sembuh* 0 0
10 Kasus TBC. Pengobatan Lengkap 0 0
11 Kasus TBC. Teregister yang meninggal 0 0
12 Kasus TBC. yang pindah bulan ini 0 0
13 Kasus TBC. yang gagal 0 0
14 Kasus TBC. yang telah Default 0 0
G FLU BURUNG / AI
1 Kasus Suspek FB 0
2 Kasus Suspek yang meninggal 0
3 Kasus "Probable" FB 0
4 Kasus "Probable" FB yang meninggal 0
5 Kasus Konfirmasi FB 0
6 Kasus Konfirmasi yang meninggal 0
H DIARE
1 Kasus Penyakit Diare di Sarana Kesehatan
a. Golongan Umur < 1 Tahun
b. Golongan Umur 1 - 4 Tahun 1 1
c. Golongan Umur > 5 Tahun 7 7
2 Kasus Penyakit Diare yang Meninggal
di Sarana Kesehatan
a. Golongan Umur < 1 Tahun
b. Golongan Umur 1 - 4 Tahun
c. Golongan Umur > 5 Tahun
3 Kasus Penyakit Diare yang ditemukan oleh Kader
a. Golongan Umur < 1 Tahun
b. Golongan Umur 1 - 4 Tahun
c. Golongan Umur > 5 Tahun
4 Kasus Penyakit Diare yang meninggal
ditemukan oleh Kader
a. Golongan Umur < 1 Tahun
b. Golongan Umur 1 - 4 Tahun
c. Golongan Umur > 5 Tahun
5 Penderita yang diberikan Oralit di Sarana Kesehatan 7
6 Pemakaian Oralit di Sarana Kesehatan 35
7 Penderita Diare yang diinfus
8 Pemakaian RL
9 Penderita yang diberi Oralit oleh Kader
10 Pemakaian Oralit di Kader
11 Kasus Diare tanpa dehidrasi 7 7
12 Kasus Diare dengan dehidrasi ringan - sedang
13 Kasus Diare dehidrasi berat
14 Penderita diberikan tablet Zinc di Sarana Kesehatan
15 Pemakaian tablet Zinc di Sarana Kesehatan
I PROGRAM TBC.
1 Pemeriksaan Suspek TBC 0 0
2 Dahak tersangka TBC yang diperiksa 0 0
3 Penderita Baru TB Paru BTA (+) 0 0
4 Penderita Kambuh TBC. BTA (+) yang diobati 0 0
5 Penderita TBC. BTA (-) Rontgen Positif yang diobati 0 0
J KUSTA
1 Penderita Kusta Type PB yang mendapatkan
0 0
pengobatan MDT
a. Golongan Umur < 15 Tahun (PB. Anak)
b. Golongan Umur > 16 Tahun (PB. Dewasa)
2 Penderita Kusta Type MB yang mendapatkan
pengobatan MDT
a. Golongan Umur < 15 Tahun (MB. Anak)
b. Golongan Umur > 16 Tahun (MB. Dewasa)
3 Penderita Kusta Type PB yang mendapatkan
pengobatan MDT dinyatakan RFT
a. Golongan Umur < 15 Tahun (PB. Anak)
b. Golongan Umur > 16 Tahun (PB. Dewasa)
Penderita Kusta Type MB yang mendapatkan pengobatan MDT
4
dinyatakan RFT
a. Golongan Umur < 15 Tahun (MB. Anak)
b. Golongan Umur > 16 Tahun (MB. Dewasa)
5 Temuan Cacat Tingkat II Dewasa
 6 Temuan Cacat Tingkat II Anak
7 Penderita Kusta yang Drop Out
a. Kusta Type PB
b. Kusta Type MB
8 Kasus Reaksi pada penderita yang sedang dalam pengobatan
K KERACUNAN MAKANAN
1 Kasus Keracunan Makanan
2 Frekwensi Kejadian
3 Penderita yang meninggal
L PROGRAM ISPA
1 Kasus Pnemonia Gol. Umur 1 - < 5 tahun 1 0
2 Kasus Penyakit Pnemonia Berat 0 0
a. Golongan Umur 0 - 2 Bulan 0 0
b. Golongan Umur 3 Bulan - < 1 Tahun 0 0
c. Golongan Umur 1 Tahun < 5 Tahun 0 0
3 Kasus Penyakit Pnemonia yang meninggal 0 0
a. Golongan Umur < 1 Tahun 0 1
b. Golongan Umur 1 Tahun - < 5 Tahun 0 0
c. Golongan Umur > 5 tahun 0 0
4 Kasus Bukan Pnemonia 0
a. Golongan Umur < 1 Tahun 0 2
b. Golongan Umur 1 Tahun - < 5 Tahun 1 1
c. Golongan Umur > 5 tahun 34 29
5 Pemakaian Kotrimoksasol (tablet/sirup) 0 0
6 Pemakaian Amoksisilin (tablet/sirup) 0 0
7 Pemakaian Parasetamol (tablet/sirup) 0 0
8 Kasus Penyakit Pnemonia yang ditemukan oleh Kader 0 0
M ACUTE FLACID PARALYSIS (AFP)
1 Kasus AFP < 15 Tahun 0
2 Kasus AFP Non Polio 0
N PENYAKIT KELAMIN
1 Pemeriksaan Smear GO dan STS dari Keluarga Risti 0
2 Penderita yang diperiksa GO 0
3 Penderita yang diperiksa Sifillis 0
O HIV / AIDS
1 Jumlah orang yang berkunjung ke VCT Services
a. Kunjungan baru 0
b. Kunjungan lama
2 Orang yang melakukan pra test konseling 0
3 Orang yang melakukan testing HIV 0
4 Orang yang mengambil hasil test 0
5 Jumlah orang yang melakukan post test konseling 0
6 Orang dengan hasil test HIV positif 0
7 Jumlah pasien/klien dengan gejala infeksi opportunistic 0
8 klien/ODHA yang ditangani 8
9 ODHA yang dirujuk untuk mendapatkan ARV 0 0
10 Penasun yang melakukan LJSS 0 0
P KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)
1 Desa/Kelurahan terjadi KLB 0
2 Frekwensi KLB 0
3 Desa/Kelurahan terjadi KLB yang Ditangani < 24 jam 0

Kukuh, 15 April 2021

MENGETAHUI PELAPOR
PIMPINAN PUSKESMAS PELAKSANA PROGRAM

dr.I Kt. Indra Wiguna Cakera,M.Kes Ni Made Sudarmi,A.Md.Keb

NIP. 19771003 200604 1 002 NIP. 197603262005022004
- KIA / KB

ar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota

ar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (arsip)

: MARET
 LB 4
KODE PUSKESMAS :
DESA /KELURAHAN : KUKUH Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Ka
PUSKESMAS : MARGA 2 Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Pu
KECAMATAN : MARGA
KABUPATEN/KOTA : TABANAN Bulan : MARET
PROPINSI : BALI Tahun : 2021

JUMLAH PESERTA GAKIN

NO VARIABEL
L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
I DATA SASARAN
1 Ibu Hamil Baru 21 3
2 Ibu Bersalin Baru 33
3 Ibu Nifas Baru 33
4 Ibu Menyusui Baru 33
5 Neonatal (0 - 29 hari) Baru 18 16
6 Bayi (0 - < 1 thn) Baru
7 Bayi 6 bulan Baru 49 39
8 Bayi 7 - 11 bulan Baru 85 69
9 Anak 12 bulan - 23 bulan (Baduta) Baru
10 Anak 24 bulan - 59 bulan Baru 2 0
11 Balita (0 - 59 bulan ) Baru 9 5
12 Anak balita (12- 59 bulan) Baru
II PENGUNJUNG PUSKESMAS
1 Pengunjung Puskesmas
a. Pengunjung Baru 40 78
b. Pengunjung Lama 464 603
III RAWAT JALAN
1 Kunjungan Puskesmas
a. Kunjungan Baru 40 78
b. Kunjungan Lama 464 603
2 Kunjungan Rawat Jalan BP 193 223
3 Kunjungan Rawat Jalan KIA 64
4 Kunjungan Rawat Jalan KB 19
5 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 23 15
6 Kunjungan Lain-lain
7 Peserta Kartu Sehat terdaftar di Puskesmas
8 Kunjungan Kartu Sehat ASKESKIN/JAMKESMAS
9 Kunjungan Peserta PT. Askes 405 550
10 Kunjungan Peserta Jamsostek
11 Kunjungan Peserta J P K M
12 Kunjungan Peserta Asuransi Kes. Swasta
13 Kunjungan Peserta Asuransi lainnya
14 Kunjungan Dokter Ahli
15 Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP
16 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll
17 Rujukan dari Rumah Sakit
18 Peserta Kartu sehat yang dirujuk ke Rumah sakit /
Puskesmas DTP
IV RAWAT INAP
1 Pasien yang dirawat
2 Hari Perawatan
3 Lama Perawatan
4 Pasien Keluar Hidup
5 Pasien Keluar Meninggal
a. Kurang dari 48 jam
b. Lebih dari 48 jam
8 Pasien Kartu Sehat ASKESKIN/JAMKESMAS
9 Pasien Peserta PT. Askes
10 Pasien Peserta Jamsostek
11 Pasien Peserta J P K M
12 Pasien Peserta Asuransi Kes. Swasta
13 Pasien Peserta Asuransi lainnya
14 Peserta Kartu Sehat terdaftar di Puskesmas
15 Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP
16 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll
17 Kunjungan Dokter Ahli
18 Rujukan dari Rumah Sakit
19 Peserta Kartu sehat yang dirujuk ke Rumah sakit /
Puskesmas DTP
V UPAYA KESEHATAN GIGI
A KUNJUNGAN DI BP. GIGI
1 Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi 19 13
2 Kunjungan lama Rawat Jalan Gigi 4 2
3 Hari Buka Bp. Gigi 0 0
4 Tumpatan pada Gigi Tetap 0 0
5 Pencabutan Gigi Tetap 0 0
6 Tumpatan Gigi Sulung 0 0
7 Pencabutan Gigi Sulung 0 0
8 Pengobatan Pulpa dan jaringan peri apikal 14 7
9 Pengobatan gusi dan atau Periodontal 9 6
10 Pembersihan karang gigi 0 0
4 SMP / MTs yang melaksanakan Penjaringan 0 0
5 Murid SMP / MTs yang diperiksa Penjaringan 0 0
6 SMA / MTs yang melaksanakan Penjaringan 0 0
7 Murid SMA / MTs yang diperiksa Penjaringan 0 0
8 Murid PONTREN yang diperiksa Penjaringan 0 0
9 Penyakit ISPA yg ditemukan hasil penjaringan 0 0
10 Penyakit GIGI yg ditemukan hasil penjaringan 0 0
11 Penyakit Kulit yg ditemukan hasil penjaringan 0 0
12 Penyakit Mata yg ditemukan hasil penjaringan 0 0
13 Penyakit Kusta yg ditemukan hasil penjaringan 0 0
14 Penyakit TB Paru-Paru yg ditemukan hasil penjaringan 0 0
15 Anak Berkelainan (ALB) 0 0
16 Anak Berkelainan (ALB) yang dibina 0 0
17 Murid yang mendapatkan Tablet Kecacingan 0 0
18 Anak Sekolah yang Sakit berobat di Puskesmas 0 0
19 Anak Sekolah yang Sakit dirujuk ke Rumah Sakit 0 0
B KUNJUNGAN U K G S
1 Tumpatan pada Gigi Tetap 0 0
2 Pencabutan Gigi Tetap 0 0
3 Tumpatan Gigi Sulung 0 0
4 Pencabutan Gigi Sulung 0 0
5 Pengobatan pulpa 0 0
6 Pengobatan periodontal 0 0
7 Pembersihan karang gigi 0 0
8 Rujukan ke puskesmas 0 0
9 Pembinaan ke SD UKGS 0 0
10 Jumlah Murid SD UKGS 0 0
11 Murid SD UKGS yang perlu Perawatan 0 0
12 Murid SD UKGS yang mendapat Perawatan 0 0
13 Penyuluhan di sekolah SD/MI 0 0
14 Penyuluhan di sekolah TK/RA 0 0
15 Sikat gigi masal di SD/MI 0 0
16 Sikat gigi masal di TK/RA 0 0
17 Pembinaan ke Desa UKGMD 0 0
18 Penduduk yang mendapatkan penyuluhan
0 0
kesehatan gigi oleh Kader
19 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 0 0
VI UPAYA PERAWATAN
KESEHATAN MASYARAKAT
1 Keluarga rawan kesehatan yang ada 9
2 Keluarga rawan kesehatan yang dibina 9
3 Bumil yang memperoleh pembinaan keluarga rawan 2
4 Bayi yang memperoleh pembinaan keluarga rawan 0
5 Anak Balita yang memperoleh pembinaan
0
keluarga rawan
6 Kasus dengan penyakit kronis yang memperoleh
4
pembinaan keluarga rawan
7 Lansia yang memperoleh pembinaan keluarga rawan
2
8 Pasien yang perlu tindak lanjut perawatan (TLP)
9 Keluarga rawan kesehatan selesai dibina :
a.  Keluarga Mandiri I 0
b.  Keluarga Mandiri II 4
c.  Keluarga Mandiri III 5
d.  Keluarga Mandiri IV 0
VII USAHA KESEHATAN SEKOLAH
1 TK/RA yang melaksanakan Penjaringan 0 0
2 SD / MI yang melaksanakan Penjaringan 0 0
3 Murid SD / MI yang diperiksa Penjaringan 0 0
10 Penyuluhan Kesehatan Kelompok / Massa 0 0
 a. Napza dan Rokok
b. HIV/AIDS
c. Penyakit Menular dan Tidak Menular
d. 10 Penyakit Terbanyak
e. Kesehatan Reproduksi ( Kespro ).
f. Dlll
11 Jumlah Pengunjung yang mendapat Komunikasi
0 0
Interpersonal/Konseling (KIP/K)
12 Frekuensi Penyuluhan Kelompok di Luar Puskesmas 0 0
13 Jumlah Rumah yang mendapat kunjungan Rumah 0 0
14 Forum Masyarakat Desa/Kelurahan atau RW yang
0 0
Melaksanakan Pertemuan
15 Frekuensi Pembinaan Forum masyarakat desa 0 0
16 Frekuensi Pembinaan UKBM 0 0
VIII UPAYA KESEHATAN MATA
1 Skrining awal Pasien katarak 0 1
2 Frekuensi Operasi Katarak Masal 0 0
3 Skrining akhir Pasien katarak 0 0
4 Mata yang dioperasi 0 0
5 Komplikasi operasi 0 0
a. Post operasi 1 hari 0 0
b. Post operasi 1 minggu 0 0
c. Post operasi 1 bulan 0 0
6 Kegiatan Operasi Katarak Individuil 0 0
7 Deteksi dini tajam penglihatan (kelainan resfaksi)
0 0
di SD/MI.
8 Murid yang memerlukan koreksi dengan kaca mata 0 0
9 Deteksi dini glaukoma 0 0
10 Pasien Glaukoma yang dirujuk 0 0
IX KEGIATAN PENYULUHAN DAN
JPKM KESEHATAN MASYARAKAT
1 Peserta Dana Sehat
2 Peserta JPKM (KK)
3 Peserta Askes 354 529
4 Peserta Askeskin
5 Peserta Jamsostek
6 Peserta Asuransi Kesehatan swasta
7 Peserta Asuransi lainnya
8 Promosi Kesehatan Dalam Gedung
9 Frekuensi Penyuluhan Kesehatan
Sampel air secara Bakteriologis memenuhi
22
syarat kesehatan
23 Jamban Keluarga (Jaga) yang diperiksa
24 Jamban Keluarga (Jaga) yang memenuhi syarat kesehatan
25 TPS yang diperiksa
26 TPS yang memenuhi syarat kesehatan
27 TPA yang diperiksa
28 TPA yang memenuhi syarat kesehatan
29 Jasaboga yang diperiksa
30 Jasaboga yang memenuhi syarat kesehatan
31 Pengrajin Makanan yang diperiksa
32 Pengrajin Makanan yang memenuhi syarat kesehatan
IX KEGIATAN LABORATORIUM
1 Pemeriksaaan Specimen Darah 165
2 Pemeriksaaan Specimen Air Seni (Urine) 78
3 Pemeriksaaan Specimen Tinja
4 Pemeriksaaan Specimen Lain-lain
X KEGIATAN TRANSFUSI DARAH
1 Pasien yang di Transfusi darah 0 0
a. Pasien Obstetrik / Kebidanan
b. Pasien Cicera
c. Pasien lain-lainnya
X UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 TP 3 yang diperiksa 0 0
2 TP 3 yang memenuhi syarat kesehatan 0 0
3 TPM yang diperiksa 0 0
4 TPM yang memenuhi syarat kesehatan 0 0
5 TTU yang diperiksa 0 0
6 TTU yang memenuhi syarat kesehatan 0 0
7 Rumah yang diperiksa 0 0
8 Rumah yang tidak Sehat 0 0
9 Industri yang diperiksa 0 0
10 Industri yang memenuhi syarat kesehatan 0 0
11 Industri yang memiliki IPAL 0 0
12 Sekolah yang diperiksa kesling 0 0
13 Sekolah yang memenuhi syarat kesling 0 0
14 SPAL yang diperiksa 0 0
15 SPAL yang memenuhi syarat kesehatan 0 0
16 Sarana Air Bersih (SAB) yang dinspeksi sanitasi 0 0
17 Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat kesehatan 0 0
18 Sarana Air Bersih (SAB) yang mempunyai Resiko : 0 0
a. Resiko Rendah 0 0
b. Resiko Sedang 0 0
c. Resiko Tinggi 0 0
d. Resiko Amat Tinggi 0 0
19 Sampel Air yang diperiksa secara Kimia 0 0
20 Sampel air secara Kimia memenuhi syarat kesehatan 0 0
21 Sampel Air yang diperiksa secara Bakteriologi 0 0
XI GIZI
1 Desa / Kelurahan Endemis Yodium 0 0
2 Penduduk yang menderita GAKY 0 0
3 Desa / Kelurahan disurvei Garam Beryodium 0 0
4 Desa / Kelurahan dengan Garam Beryodium Baik 0 0

Kukuh, 15 April 2021

MENGETAHUI PELAPOR
PIMPINAN PUSKESMAS PELAKSANA PROGRAM

dr.I Kt. Indra Wiguna Cakera,M.Kes Ni Made Sudarmi,A.Md.Keb

NIP. 19771003 200604 1 002 NIP. 197603262005022004
1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (arsip)
 REKAPITULASI KUNJUNGAN PUSKESMAS (GENDER)
Kode Unit :
Puskesmas : Marga 2
Bulan : MARET
Tahun : 2021

RAWAT JALAN JENIS KUNJUNGAN KUNJUNGAN KASUS

NO. KUNJUNGAN GAKIN / JAM
B L Jumlah Umum Jamkesmas ASKES JKMB PERSAL LAIN2 SAFARI Jumlah B L KKL Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1. Dalam Wilayah 76 895 971 153 810 8 971 449 259 44 752
Laki-laki 24 391 415 67 342 6 415 189 149 18 356
Perempuan 52 504 556 86 468 2 556 260 110 26 396
2. Luar Wilayah dlm Kab 23 152 175 39 135 1 175 57 53 7 117
Laki-laki 8 66 74 12 62 74 28 22 2 52
Perempuan 15 86 101 27 73 1 11 29 31 5 65
3 Luar Wilayah Luar Kab 19 20 39 27 11 1 39 28 5 33
Laki-laki 8 7 15 12 2 1 15 11 4 15
Perempuan 11 13 24 15 9 24 17 1 18

JUMLAH
118 1,067 1,185 219 956 10 1,185 534 317 51 902

Keterangan : B = baru
L = Lama
KKL = Kunjungan Kasus Lama
Kukuh, 15 April 2021
MENGETAHUI PELAPOR
PIMPINAN PUSKESMAS PELAKSANA PROGRAM

dr.I Kt. Indra Wiguna Cakera,M.Kes Ni Made Sudarmi,A.Md.Keb

NIP. 19771003 200604 1 002 NIP. 197603262005022004
 - 126 -
Formulir 14
LAPORAN BULANAN KESAKITAN TERBANYAK

Kode : Bulan MARET

Puskesmas : MARGA 2 Tahun 2021

Jumlah Puskesmas Pembantu Jml Lapor 4

4

Jml Poskesdes/bidan desa Jml Lapor 2

2

Jenis Penyakit ICD Jumlah Jumlah Kasus Lama

No. Terbanyak 10 Kasus Baru

93
1 ARTRITIS M13
63 30
88
2 HIPERTENSI I10
37 51
64
3 COMMON COOL JOO 63 1

41
4 DM E14 11 30

30
5 DERMATITIS L30,9 28 2

21
6 GASTRITIS K29,9 20 1

18
7 HIPOTENSI I95
13 5
17
8 ASMA J45 5 12

16
9 DIARE A09
8 8
15
10 VERTIGO H81.4 13 2

Kukuh, 15 Maret 2021

MENGETAHUI : PELAPOR
KEPALA PUSKESMAS PELAKSANA PROGRAM

dr.I Kt. Indra Wiguna Cakera,M.Kes Ni Made Sudarmi,A.Md.Keb

NIP. 19771003 200604 1 002 NIP. 197603262005022004