Anda di halaman 1dari 1

Formulir 1 PU BPJS

PENDAFTARAN/PERUBAHAN DATA TENAGA KERJA Ketenagakerjaan

IDENTITAS DATA TENAGA KERJA


Nama Badan Usaha/Instansi/Asosiasi:
Nomor Pendaftaran Perusahaan / Lembaga (NPP) Nama Unit Kerja / Kesatuan : Kode Unit Kerja
Nomor Induk Pegawai / Karyawan :
Apakah sebelumnya sudah menjadi peserta ? Belum Sudah
Bila sudah, isi Nomor BPJS Ketenagakerjaan
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Nomor Paspor Masa Berlaku Paspor :
Kewarganegaraan
Nama Lengkap Pekerja
Tempat/Tgl Lahir tgl bln thn
Jenis Kelamin laki-laki perempuan
Nama Ibu Kandung Pekerja
Alamat Lengkap Pekerja

kode pos kab/kota prov


No telephone / HP
Alamat Email
Nomor Pokok Wajib Pajak / NPWP
Tergabung Dalam Organisasi Pekerja / Buruh Ya Tidak
Tanggal

Nama
Jabatan

Anda mungkin juga menyukai