PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS TENAGA KERJA

JL. Asrama No. 143;15jlii361- 8452551 - 8452261

SURAT KETE&INGAI{
Nomor I SGE / lZ-? / Drtc / ?hA / zozr

Ilerdasarkan Iaporan pemeriksaan dan pengujian yang telah dilakukan oleh Edi lrurr.vanto. Sl
pada tanggal 9April 2021 terhadap pemakaian l{ydraulic Ercavator. diterangka.n bahwa :

,d. DATA TIMUUI

1. Jenis Objek K3 Pesalvat Angkat dan Angkut
2, Nama Perusahaan PT. Rina Mitra lndosejahtera
3. Alarnat Perusahaan Jl. Agun-u Timur iX Blok 01 No. 24 Sunter-Podomoro
-lakarta
4. Narna Pernohon Lin Ilui
5. Jabatan Project Coordinator
6. l.okasi Unit Prol.ek Jalan fol Binjai Pangkalan llrandan

B. DATA TtrKNIS
1. Jenis Pesawat Hydrauiic Excavator
2. Dibuat Oleh Kobelco Construction Machinery southeast Asia Co. Ltd
3. Negara/Tahun Jepang I 2A20
4. MerkrModel Kobelco SK200-10
5. Nomor Seri YNr5427427
6. Kapasitas 0,93 mr
7 Jenis N4otor Motor Diesel, I 18 Kw
8. Laporan Riksa Uji 'Ierlampir
9. Riksa Uji Berkala April 2023

MEMENU}II
PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEIIATAN IffiRJA

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya dan berlaku sepanlang otljek pengujian tidak dilakukan peruhahan dan
iata* sampai clilakulian pengujian selanjutnya selarahat-lambatnya 2 (dua) tahun sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Medan, 2l A ? rt L 2021

Yang Memeri ksa,'Mengu.i i :

GA KERJA GAWA S KE T ENA GAKERJAA}{
K3

'SLA.GrAN, SH.M.Si
ST
MAI}YA
16 101001 NrP. 19820s2020100I 1 02?