PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS TENAGA KERJA

JL. Asrama No. 143;:Ijlii36t- 8452551 -8452261

, SURATIKETERAI-{.GA|{
Nomor I gLG/ eo -?l prs /f aa f zozt
Berdasarkan laporan pemeriksaan dan penguiian yang telah dilakukan oleh Edi Purrvanto, ST
April 2A21 terhadap pernakaian Llydraulic Excavator, diterangkan bahwa
pnda tanggal 9 :

A. DATA TIN{Tjilf
1. Jenis Objek K3 Pesarvat Angkat dan Angkut
2. Nama Perusahaan PT. Rina Mitra lndose.jahtera
3. Alamat Perusahaan .ll. Agung Timur IX Rlok 01 No. 24 Sunter-Podorr"lore
Jakarta
4. Nama Penrohon l-in l{ui
\-- 5. .Iabatan Project Coordinator
6. Lokasi Unit Proyek Jalan Tol Binjai Pangkalan Brandan

B. I}ATA TEKI{IS
1. .Tenis Pesa*.at Hydraulic Excavator
2" Dibuat Oleh Kobelco Construction Machinery southeast Asia Cr:- l,td
3. Negara/Tahun Jepang I 2A2A
4, MerkiModel Kobelco SK330-10
5. Nomor Seri LC 143 I s059
6" Kapasitas l,4 m3
7. Jenis Motor Motor Diesel, 200 Kw
8. Laporan Riksa Uji Terlampir
q. Riksa Uji Berkala April 2023

MEME,NUHI
PERSYARATAN KESELAMATAN DAN TffiSEHATAN KERJA

Demikian Sr"rrat I(eterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya dan berlaku sepanjang objek pengujian tidak dilakukan perubahan dan
i'atau sampai ditrakukan pengujian selanjutnl,a selambat-larnbatny.a 2 (dua) tahun sesuai der.rgan
ketentuan peraturan

Medan" Zt A pri L 20:1

Yang Mcmcri ksa,Men gu"i i.

GA KERJA WAS KETENAGAKERJAAN
i{-
*r
K3

S*

, sH.M.Si I
h{ADYA TA
NIP. 619881 0l 0S1 NrP. 1982052020100r 1027