PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS TENAGA KERJA

JL. Asrama No" 143;:I#:i361- s452551 - s4szz61

SURAT IffiTERANGAFI
Nomor'" |ee I er - ? I orv { paa / uzr
Berdasarkan laporan pemeriksaan dan pengujian vang telah dilakukan oleh Edi purwanto. S'I
April 2021 terhadap pemakaian l{ydraulic Ercavator, diterangkan bahrva :
pada tanggal 9

A. DATA TIMUM
1. Jenis Objek K3 Pesawat Angkat dan Angkut
2. Nama Perusahaan FT. Bina Mitra lndosejahtera
i. Aiamat Ferusahaan Jl. Agung Timur lX BIok 0l No" 24 Sunter-Podom*ro
Jakarta
4. Nama Pemohon i,in ilui
-5. Jabatan Project Coordinator
6. Lokasi l.init Prol,ek.ialan Tol Binjai Pangkalan Brandan

B, I}ATA TEKJ\IS
l. Jenis Pesalvat Hydraulic Excavator
2. Dibuat 0leh Kobelco Construction Machiner"v.southeasl Asia Co. Ltd
3. Negara/Tahun Jepang i 2020
4. N,'trerk/Model Kobelco SK330-10
-5. Noraor Seri LC1431s06t
5. Kapasitas I,rl rn3
V. Jenis Motor Motor lliesel, 200 Kiv
f. i-aporan Riksa Uji Terlampir
q. Riksa Uii Berkala April 2023

MEMENUEI
PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEIIATAN KERJA

f)ernikian Surat Keterangan ini

dibuat dengan sebenarnl,a agar dapat digunakan
sebagairnana mestinl,a dan berlaku sepanjang olljek pengujian tidak dilakukan perubahan dan
latau sampai dilakukan pengujian selanlutnya selambat-larnbatnya 2 (dua) tahun sesuai dengan
ketentuan perundang-rurdangan.

Medan, 2-l Fp r; t- 2*21

Yang Merneriksa, Menguj i :

rnyLGA KERrA KETENAGAKERJAAN
$. K3P
'i sa

srAGtdN, sH.Fr.si ED ST
MAI}YA
61988101001 NrP. 1982r)s20201$01 1027