'1

DINAS TENAGA I(ERJA DAN TRAI{SMIGRASI

PROVINSI SUMATBRA SELATAN

SURAT KETERANGAN
PENGUJIAN PESA\MAT ANGKAT GKUT
JENIS : EXCAVA IH PR ()
IT
NO.:
A. t
t
Ul\TUK f
,,
PT. BUMI TATA A
Komplek Kedamaian Permai Jl. Tapir Blok Y No. 29
Palembang - Provinsi Sumatera Selatan

PERINGATAN
Surat Keterangan ini harus disimpan baik-baik
' Ditempat kerja atau perusahaan dan atas permintaan
Pegawai petrgawasl ketenagakerjaan dari Dinas Tenaga Kerja
dan Transmigrasi harus diberikan kepadanya
Supaya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS TENAGA KER]A DAN TRANSMIGRASI
Jl.Jend. A. Yani No. 284-14 Ulu Telp. 071 i -510559 Fax.07l 1-51 1539
PALEMBANC Kode Pos. 30264
SURAT KETERANGAN
PENGUJIAN PESAWAT GKAT DAN ANGKUT
Nomor : 571 lK3-PAA/Nakertrans/2019
Berdasarkan Undang - undang Nomor 1 TahLrn 1970, tentang Keselamatan Keria,
Peraturan Menteri Tenaga Kerja Ri. Nomor: Per.05lMENi1985 tentang Pesawat Angkat dan
Angkut, jo. Peraturan Menteri Ketenagaker-jaan RI. Nornor : 33 tahun 2016 tentang fata Cara
Pengawasan Ketenagakeriaan dan hasil Pengujian yang telah dilakukan Pengawas
Ketenagakeriaan I Pengawas Keseiamatan Kerja Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi
Sttmatera Selatan pada tanggal 03 Oktotrer 2t) t9 terhaciap Pesawat Angkat dan Angkut, ciiterangkan
bahwa :
A. Data Unrum Objek Pengujian :
i. Jenis Pesar.vat Angkat cian Angkut : EXCAVATOR
2. Nama Perusahaan/Pemilik :PT. BUMI TATA KHdTULISTIWA
3. Alamat : Knmplek Keclamaian Permai Jl. Tapir BIok Y
No.29 Paiemtrang.
B. Data Teknis Objek Pengujian
l. Nama Pabrik Fembuat i Merk PT. Trakindo Utama
2. Modei / No. Punggung 320 D / 810
3. Tahun Pembuatan 2018
/ af ----,4
+, 1\Lllllul )el I
a

B.ZP02873
5. Kapasitas Angkat sesuai KAPASITAS
6. Motor Penggerak Motor Diesel
7. Alat-alat Peneaman, perlengkapan Kunci On/OfI, Steering, Cab Window, Side
dan perlindungan Cover. Guard, Boom Cylinder Tilt. Cabin,
Lampu Sorot. Klakson, Safety Helm, Safety
Shoes, Safet"v GIoves.
C, FTASIL PEME,RIKSAAN DAN PE,NGUJIAN
Hasil pemeriksaan dan pengujian terhadap Excavator secara rinci sebagaimana terlarnpir
D. EVALUASI
1. Excavator dapat dioperasikan dengan syarat operator telah memiliki Lisensi
K3 Kernnaker RI
2. Teknisi Excavator harus memiliki Lisensi K3 dari Kemnaker RI
E. KESIMPULAN

ME.MENiJHI
PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KE,RJA
I)emikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana
rnestinYa dan berlaku seoanjang obyek pengujian tidak dilakukan perubahan dan/atau sampai
dilakukan pengujian selanjutnl,a setiap 1 (satu) tahun sekali sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang - undangan.

Palembang, 03 Oktober 2019

\ ir rr,,*talrrr i

ALA DIhIAS l'.- rrtt.ir,, :t: ].tta5titi!.. 1.. l

i11.:\(i:i.\\,\i.\N ;'.- -.:i.,.II1
",rIri,;ti,,1liIr ..\,n::LtII
.\,\r';
?**tecilr(&r.&*

-i i;:. r,: 1i
tI., ti. \C}
\ II) rLl.. j ',)rl \i i 1 l 1lt l{)
\. I,.-r
I
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SETATAN
DINAS TENAGA KERTA DAN TRANSMIGRASI
Jl.Jend. A. Yani No. 284-14 Ulu Telp. 071 1-510559 Fax.07l 1-51 1539
PALEMtsAIiG Kode Pos. 30264

LAPORAN PEMERIKSAAN PERTAMA DAN

't PEI\GUJIAN PESAWAT AI\GKAT DAI{ ANGKUT
Nomor : 571 lK3-PAA/1t{akertrans/2019
Jenis : EXCAVATOR
Membaca surat permohonan tanggal : 03 Oktober 2Al9 dari : Sdr. JESSICA Jabatan DIREKTUR
PT. BUMI TATA KIIATULISTIWA alamat Komplek Kedamaian Permaio Jl. Tapir Blok Y No.
29 Palembang Provinsi Sumatera Selatan perihal pengujian Pesawat Angkat dan Angkut jenis
Excavator. Setelah diadakan pemeriksaan dan pengujian - pengujian dengan ini dibuatkan laporan
dengan keterangan-keterangan sebagai berikut :

A. Data Teknis :
1. Nama Pabrik Pembuat PT. TRAIflNDO UTAMA
2. Tahun / Ternpat Pembuatan 20lB I Jepang
3. Nomor Seri 8ZP02813
4. Untuk mengangkut Penumpang/BaranglPenumpang dan Barang 1* ;.
( \r^l^l
J. ivluugt 320 D
6. Horse Pow-er 139 i{P
7. Bucket Capacitl 0.9 m3
B" "lenis Penggerak I-)iesel
9. Kekuatan Motor Penggerak
10. Alat-alat Pengaman" perlenekapan Kunci OnlOff,, Steering, Cab Windol. Side
dan perlindungan Cover. Guard. Boom Cylinder Tilt" Cabin, Lampu
Sorot, Klakson. Safety Helm, Safety Shoes, Safety
Gloves.

B. Lain - lain
Pesawat Angkat dan Angkut -ienis Excavator ditempatkan/dipasangkan di lokasi Provinsi
Sumatera Selatan.

C. Hasil Pemeriksaan dan Pengujian

Excavator diperiksa secara visual pada bagian vang bergerak dan dijalankan ma_iu mundur serta
seltlua peralatan perlengkapan tefl1.\ata rnasih baik dan bisa dioperasikan" Dan juga Excavator
tersebut diberi barang atau beban sesuai dengan totlasenva. dapat beroperasi
terdapat suatLr kejanggalan yang dapat membahar.akan. Oleh Karerra iru
din5ratakan berfungsi dengan baik.

'ri
A.

l"
Dari hasil pemeriksaan/pengujian tersebut diatas, Pegawai Pengar,vas Ketenagakerjaan/ Pegawai
Pengau,as Keselamatan Keria mengusulkan kepada Kepala Dinas Tenaca Kerja dan Transmigrasi
Provinsi Snt.natera Selatan asar Pesawat Angkat dan Angkut tersebut dapat diberikan Sr-rrat
Keterangan Pengu.iian telah memenuhi syarat-syarat keselamatan dan kesehatan kerja.

Densan s-yarat-syarat sebagai berikut:

l. Pesawat Angkat dan Angkut harus dilayani oleh operator yang berpengalaman dibidangnya.
dan rnemiliki Iisensi K.3.
2. Tenaga kerja dilarang menumpang diatas Pesawat Angkat dan Angkut selain operator.
3. Dilarang mengangkut beban melebihi beban maksimum vang diizinkan diwaktu Pesar,vat
Angkat dan Angkut beroperasi.
4. Pada Pesar,vat Angkat dan Angkut harus ditulis pada cabin daya angkut maksinturn yatrq
diizinkan.
5. Sebehlm Pesawat Angkat dan Angkut dioperasikanidijalankan harus dikontrol terlebih
dahulLr.
6. Pesawat Angkat dan Angkut harus dilengkapi dengan lampu-lampu penerangan yang dapat
dipergunakan pada saat cuaca gelap.
7. Semua alat-alat pengaman tennasuk rem-rem dan lain-lain peralatannya harus berfungsi
dengan baik.
8. Operator Pesawat Angkat dan Angkut harus dilengkapi dengan alat-alat pelindung diri
seperti: sepatu safety, sarung tangan, topi pengaman (helm) dan lain-lain yang dianggap
perlu.
9. Operator lrarus berhati-hati diwaktu Pesawat Angkat dan Angkut dijalankan/dioperasikan
didalam rlrangan kerja demi mencegah terjadinya kecelakaan.
10. Operator dilarang menjalankan Pesawat Angkat dan Angkut bila disekitarnya masih banyak
tenaga kerja yang bekerja dan kenrungkinan besar mengganggu jalannya lalu lintas.
I l. Setiap terjadinya kecelakaan diternpat kerja pengusaha harus segera melaporkannya ke
kantor Instansi yang bertanggung jawab dibidang ketenagakerjaan setempat dalam waktu 2 x
24 jam.
12. Tidak ditaatinya ketentuan-ketentuan diatas adalah merupakan pelanggaran.

Palembarig. 0-l Oktober 20 i 9

S t\-.
.{p gk Lii

t..

i.r,),lii: i (|i.j!,r