PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

JI. Frans Seda No. 336 Telepon (0380) 822283 Fax. 832955
KUPANG Kode Pos : 85361

SURAT KETERANGAN
NOMOR: TKT. 5671� IPHI-PK/1112018

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah dilakukan oleh pegawai pengawas ketenagakerjaan
pada tanggal � Februari 2018 terhadap Pesawat Angkat-Angkut , diterangkan bahwa:

A. Data Umum Obyek Pengujian

1. Jenis obyek K3 : Pesawat Angkat-Angkut
2. Nama Perusahaan/lnstansi/Pemilik objek K3 : PT. TIMOR INVESTAMA
3. Alamat : JI. Sam Ratulangi No. 31 Kupang-
NIT
8. Data Teknis Obyek Pengujian
1. Type I Model : Hydraulis Excavator I 32002
2. Nomor Seri I Jenis : DFM00178
3. Kapasitas Bucket : 1,3 yd3
4. Tahun pembuatan/pemasangan : 2014
5. Asal Negara pembuat : Caterpillar-USA

MEMENUHI I llD.t.K M&M&•n.n.11

PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

Dengan Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenemya agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya dan berlaku sepanjang objek pemeriksaan dan pengujian tidak dilakukan perubahan
dan/atau sampai dilakukan pengujian selanjutnya sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Pengawas Ketenagakerjaan

Kf>smas D.A. Latu, ST

NIP. 19820926 201001 1 019
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
JI. Frans Seda No. 336 Telepon (0380 822283 Fax. 832955
KUPANG Kode Pos: 85361

Lampiran
Bentuk 51 E

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

PESAWAT ANGKAT-ANGKUT JENISEXCAVATOR

I. DATAUMUM

37. Pemilik : PT. TIMOR INVESTAMA

38. Alamat : JL. Sam Ratulangi No. 31 Kupang - NTT

39. Pemakai : PT. TIMORINVESTAMA

40. Pengurus/ Sub kontraktor/ : PT. TIMOR INVESTAMA I Hans Laos, SE

Penanggung Jawab

41. Lokasi unit : Proyek

42. Nama Operator : Frenis H. Toto

43. Jenis Pesawat : Hidraulics Excavator

44. Pabrik Pembuat : Caterpillar - USA

45. Merk I Type : 320D

46. Tahun Pembuatan : 2014

47. No. Seri I No. Unit : DFM00178

48. Kapasitas : 1.3 yd''

49. Standar yang di pakai - .

50. Digunakan untuk : Pengerjaan Lokasi Proyek Bendungan

51. Izin Pemakai -

52. Sertifikat Operator -
53. Data Riwayat Pesawat : Barn

54. Pembayaran retribusi -

II. DATA TEKNIK:

Kapasitas angkat 1,3 yd'

Tinggi angkat maksimum (mm) 6490

Kecepatan Swing 11,9 r/min

Torsi Swing 61,8 kN-m

Spesifikasi Jarak:

Bebas Ke Tanah 450m.m

Bebas Counterweight 1020, m

Panjang ke Pusat Ekor 3270,0mm

Bobot Kerja 20800. null

Panjang Track 40&0,0mm

Maksimum 35.0Mpa
Tekanan Maksimum Swing 25Mpa

Radius AyunanEkor 2750,0 mm

,.
Model/Type CA.4ACERT

Nomor serie I unit MDJ00415

EB g Jn e Kapasitas Slinder 4.41
Daya(psi) 93 null

Merek I tahun pembuatan Caterpillar/2015

.
Pabrik pembuat Catemillar USA