SURAT PERNYATAAN INDUKSI Proyek :

Hari :
Tamu / Staff Proyek / Pekerja ………………………………. Tanggal :……………….2021

Yang bertanda-tangan di bawah ini, saya :

NAMA : .……………………………………………………………………………

Tempat & tanggal lahir : …………………………………,…………………………………………

No KTP/SIM/Passport*) :.……………………………………………………………………………

Alamat lengkap : .……………………………………………………………………………

.……………………………………………………………………………

.……………………………………………………………………………

No telepon / HP *) : .……………………………………………………………………………

No kontak darurat : .……………………………………………………………………………

Nama kontak ……………………………………………………………

suami / istri / anak / saudara / teman / tetangga *)

1. Menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan dan memahami tentang hal-hal berikut ini :

Tujuan Induksi/orientasi Area kerja bahaya hari ini dan akses

Kebijakan Perusahaan danProyek Pendampingan tamu
Organisasi Proyek,P2K3 dan Tggp Darurat Bekerja di ketinggian
Fasilitas gawat darurat Bekerja di ruang terbatas
Welfare Menggunakan mesin bor dan gerinda
Rambu-rambu Panel listrik, kabel dan konektor
Alat pelindung diri Bar bender dan bar cutter
Peraturan proyek Pengelasan
Operasi pengangkatan (lifting) Material dan limbah b3
Chipping Beton dan Pembongkaran Housekeeping / 5R
Lalu lintas di proyek. Jam kerja
Kejadian gawat darurat Pelaporan Kecelakaan kerja
Tool Box Talk Penghargaan dan sanksi

………………, …………….2021 Diijinkan memasuki site oleh,

Lampiran bagi karyawan
Cop Surat Foto Buku
y ID Dokte 4x6 Pandua
r n

__________________ _________________
Nama & Tandatangan Petugas Orientasi