PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT

JENIS : TRUCK MOUNTED CRANE

PT.SEALS
JL. OSOWILANGUN NO.61 KOMPLEK PERGUDANGAN
OSOWILANGUN PERMAI BLOK.A-1 SURABAYA

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA

Jl.Prapatan No.52 Tel.38479713. 3520655 Fax.3547973
JAKARTA
 DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SURAT KETERANGAN
Nomor : 0098/-1.83907

Tentang
PEMENUHAN SYARAT KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

Berdasarkan Undang-undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan Peraturan
Menteri Ketenagakerjaan RI Nomor 33 Tahun 2016 tenteng Tata Cara Pengawasan
Ketenagakerjaan, Kepala Dinas Tenaga Kerjadan Transmigrasi Provinsi DKI Jakarta dengan ini
menerangkan banwa Pesawat Angkat dan Angkut:

A. DATA
A. UMUM OBJEK PENGUJIAN :
1. Jenis Objek K3 : TRUCK MOUNTED CRANE - SQ12SK3Q
2. Nama Instansi/Perusahaan/pemilik : PT. SEALS
Alamat : Jl. Osowilangun No.61 Komplek Pergudangan
Osowilangun Permai Blok.A-1 Surabaya

3 . Lokasi Pemakaian : ANTAR KOTA / KABUPATEN DAN PROVINSI

B. DATA TEKNIS OBJEK PENGUJIAN :

1. Jenis / Merk : Truck Mounted Crane/XCMG-SQ12SK3Q
2. Nomor Seri : 1233K200011
3. Tahun Pembuatan / Pemasangan : 2020
4. Asal Negara Pembuat : China

Setelah dilakukan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan dan pengujian yang dilakukan oleh
Sdr. Tohap Sirait, S.E selaku Ahli K3 Bidang Pesawat Angkat dan Angkut pada PT. Grabonca Utama
Sukses dengan SKP No. Kep. 310/NAKER-BINWASK3/AK3-PAA/VIII/2016 tanggal 5 Agustus 2016.
pada tangga 12 Agustus 2020 terhadap Objek K3 tersebut diatas dinyatakan :

MEMENUHI
PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

dengan ketentuan dalam penggunaannya harus tetep memperhatikan syarat-syarat K3 sebagaimana

diatur dalam peraturan perundang-undangan maupun syarat yang tertuang dalam evaluasi dan/atau
laporan hasil pemeriksaan dan pengujian terlampir sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan.
Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan berlaku sepanjang objek pengujian tidak dilakukan perubahan dan / atau sampai
dilakukan pengujian selanjutnya sesuai dengan ketentuan praturan perundang-undangan.
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Prajurit KKO Usman dan Harun No. 52 Telepon : (021) 3848303, 3847937
Fax. (021) 3848303, 3847937
Website : disnakertrans.jakarta.go.id
E-mail : disnakertrans@jsksrts.go.id. disnakertrans1@jakarta.go.id
J A K A R TA
Kode Pos. 10110

EVALUASI HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN

JENIS PERALATAN : PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
No. Reg. : 6234 / PAA / I / 2021

I. DASAR HUKUM.
1. Undang-undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja.
2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. 05/Men/1985 tentang Pesawat Angkat dan Angkut.
3. Peraturan Gubernur No. 271 Tahun 2016 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Provinsi DKI Jakarta.
4. Surat dari PT. SEALS, perihal Permohonan Surat Keterangan Pemenuhan Syarat
K3 dan Evaluasi Hasil Pemeriksaan dan Pengujian.
5. Laporan Hasil Pemeriksaan dan Pengujian No. 015/MC/GBC/XII/2020,tanggal, 15 Desember 2020 oleh
Sdr.Tohap Sirait, S.E Ahli K3 Bidang Pesawat Angkat dan Angkut dengan SKP No. Kep. 310/NAKER-
BINWASK3/AK3-PAA/VIII/2016 tanggal 5 Agustus 2016 dari PJK3 PT. Grabonca Utama Sukses, SKP
Kementerian Ketenagakerjaan RI. No. Kep. 507/BINWASK3-PNK3/PJK3/V/2016, tanggal 28 Mei
2018.

II. DATA UMUM

1 Nama Perusahaan / Pemilik
2 Jenis Pesawat Angkat dan Angkut
3 Lokasi Pemakaian
4 Pelaksanaan Pemeriksaan dan
Pengujian oleh PJK3
PT. SEALS
Jl. Osowilangun No.61 Komplek Pergudangan
Osowilangun Permai Blok.A-1 Surabaya
TRUCK MOUNTED CRANE - SQ12SK3Q
ANTAR KOTA / KABUPATEN DAN PROVINSI
14 Desember 2020

III. DATA TEKNIS.

1 Nama Pabrik Pembuat
2 Tempat & Tahun Pembuatan
3 Nomor Seri / Type
4 Kapasitas Angkut
5 Kecepatan Angkut
6 Jenis Penggerak
XCMG. XuZhou Truck-Mounted Crane CO.,LTD
2020
1233K200011 / KSQS300-4
12 Ton
63 L / Min / 26 MPa
Solar / Elektro Motor AC / DC

IV. KESIMPULAN.
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian oleh Sdr. Tohap Sisrait dari PJK3 PT. Grabonca Utama
Sukses yang tertuang dalam Laporan Pemeriksaan, terhadap Pesawat Angkat dan Angkut Jenis.
TRUCK MOUNTED CRANE - SQ12SK3Q yang digunakan di ANTAR KOTA / KABUPATEN
DAN PROVINSI dinyatakan memenuhi syarat K3 dan layak untuk dipergunakan.
Untuk itu terhadap penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut tersebut diberikan Surat Keterangan Memenuhi
Syarat Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dari Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi DKI
Jakarta Sebagai Bukti telah terpenuhinya persyaratan K3 dengan tetap memperhatikan syarat-syarat
sebagaimana tersebut dalam laporan pemeriksaan dan pengujian terlampir sebagai satu kesatuan yang
tidak dapat terpisahkan dan selambat-lambatnya 1 (satu) tahun sekali atau bulan Desember 2022 harus
dilakkan pemeriksaan kembali untuk kelayakannya.

Jakarta, 18 Januari 2021

Mengetahui,
Disnakertrans Provinsi DKI Jakarta Kepala Seksi Pengawasan Norma
Kepala Bidang Pengawasan Ketenagakerjaan, Keselamatan dan Kesehatan Kerja,

Khadik Triyanto Titin Saptini

NIP 196403151986121002 NIP. 197404151996032001
 PT. GRABONCA UTAMA SUKSES
Perusahaan Jasa Keselamatan dan Kesehatan Kerja (PJK3)
UTAMAKAN KESELAMATAN
DAN KESEHTAN KERJA

PEMERIKSAAN VISUAL UNIT

Jenis pesawat angkat /angkut : TRUCK MOUNTED CRANE

Merk/buatan : XCMG - SQ12SK3Q / China
Nomor Serie/Type : 1233K200011 / SQ12SK300-4
Tahun Pembuatan : 2020

GAMBAR ALAT
TAMPAK DEPAN SAMPING DAN BELAKANG
TRUCCK MOUNTED CRANE
XCMG - SQ12SK3Q

TAMPAK DEPAN TAMPAK BELAKANG

TAMPAK SAMPING KANAN TAMPAK SAMPING KIRI

 PT. GRABONCA UTAMA SUKSES
Perusahaan Jasa Keselamatan dan Kesehatan Kerja (PJK3)
UTAMAKAN KESELAMATAN
DAN KESEHTAN KERJA

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN PERTAMA

PESAWAT ANGKAT & ANGKUT
JENIS : TRUCK MOUNTED CRANE
No. 015 / MC / GBC / XII / 2020
Menindak lanjuti Surat Permohonan Pemeriksaan dan Pengujian Pertama Pesawat Angkat dan
Angkut Jenis Truck Mounted Crane dari Saudara Pramudia Jabatan Direktur
PT. Seals , Jl. Osowilangun No.61 Komplek Pergudangan Osowilangun Permai Blok.A-1 Surabaya

dengan hasil data sebagai berikut :

I. DATA UMUM
1 Nama dan Alamat Perusahaan PT. SEALS
Jl. Osowilangun No.61 Komplek Pergudangan
Osowilangun Permai Blok.A-1 Surabaya
2 Jenis Pesawat Angkat & Angkut TRUCK MOUNTED CRANE - SQ12SK3Q
3 Jenis Pemeriksaan dan Pengujian Pertama
4 Pemeriksa Ahli K3 Tohap Sirait
5 Pelaksanaan Pemeriksaan dan Pengujian 14 Desember 2020
Kecepatan Angkat
II. DATA TEKNIS
1 Nama Pabrik Pembuat XCMG. XuZhou Truck-Mounted Crane CO.,LTD
2 Tahun Pembuatan 2020
3 Nomor Seri / Type 1233K200011 / KSQS300-4
4 Kapasitas Angkut 12 Ton
5 Kecepatan Angkat 63 L / Min / 26 MPa
6 Jenis Penggerak Solar / Elektro Motor AC / DC
7 Tempat Pemeriksa / Lokasi Workshop PT. Seals
8 Tempat Pemakaian / Lokasi Proyek Antar Kota / Kabupaten / Provinsi

III. PEMERIKSAAN VISUAL

Dilakukan pemeriksaan di lokasi secara visual terhadap Truck Mounted Crane terdapat :
Bagian Yang Dipariksa Keadaan Keterangan
Mesin Penggerak Utama Baik
Tangki Bahan Bakar Baik
Chasis Rangka Baik
Alat Kendali Baik
Load Hoisting System Baik
Boom Hoisting System Baik Hasil pemeriksaan, Truck Mounted Crane,
alat-alat pengaman dan perlengkapan
Roda Ban Baik dalam keadaan baik.
Sistem Hydraulic Baik
Silinder Hydraulic Baik
Sistem Kelistrikan Baik
Hook & Wire Rope Baik
Alat Pelindung Diri (APD) Baik
Brake System Baik

Jl. Zamrud Utara V Blok L6 No.5, Perumahan Dukuh Zamrud Kel. Pedurenan Kec. Mustika Jaya Kota Bekasi
e-mail : pt.graboncautamasukses@gmail.com,
IV. PENGUJIAN

- Dilakukan uji beban ( Loading Test ) 50% SWL beban maksimum dengan naik turun, tidak ada hal
yang memberatkan, hasilnya baik
- Dilakukan uji beban ( Loading Test ) 100% SWL beban maksimum dengan naik turun tidak ada hal
memberatkan, hasilnya baik
- Dilakukan uji beban ( Loading Test ) 125% SWL beban maksimum yang diangkat setinggi
1( satu ) m diatas lantai ditahan 10 menit tidak penurunan, hasilnya baik.

V. KESIMPULAN

Atas dasar hasil pemeriksaan / pengujian di atas diusulkan pesawat angkat dan angkut tersrbut dapat
diberi pengesahan pemakaian dengan syarat-syarat sebagai berikut :
1. SOP (Standart Operasional Procedure) harus dipasang pada Truck Mounted Crane yang dapat dilihat
dengan jelas
2. Maintenance untuk Truck Mounted Crane harus dilakukan sesuai manual book dari pabrik pembuat.
3. Alat-alat pengaman dan perlengkapan Truck Mounted Crane harus sesering mungkin dikontrol /
dicheck agar tetap dapat bekerja sesuai fungsunya.
4. Sebelum Truck Mounted Crane dioperasikan harus di adakan check/kontrol terhadap alat pengaman
dan perlengkapan lain dalam keadaan terpasang dengan lengkap.
5. Alat bantu angkat yang dipakai pada Truck Mounted Crane harus mempunyai sertifikat.
6. Truck Mounted Crane harus dioperasikan oleh operator dengan memakai alat pelindung Diri
( Helm, Safety Shoes, Safety Belt, Masker, Sarung Tangan ) Serta yang memiliki Surat Izin Operator
(SIO).
7. Truck Mounted Crane periksa ulang / berkala dalam waktu 1(satu) tahun sekali Desember 2022 dan
atau diopersikan ke lokasi lain / proyek lain wajib diperiksa dan diuji ulang sebelum dioperasikan
kembali.

Bekasi, 15 Desember 2020

Yang memeriksa & Menguji

Ahli K3 Bid. PA & A
PT. GRABONCA UTAMA SUKSES

TOHAP SIRAIT
NO. REG : 310/NAKER-BINWASK3/AK3-PAA/VIII/2016