Anda di halaman 1dari 2

PROYEK PENGASPALAN BANDARA DHOHO

KEDIRI

TANDEM ROLLER INAPECTION FORM

PEMILIK : TAHUN PEMBUATAN


MODEL : OPERATOR
NO.SERI : MASA KERJA
KAPASITAS : SERTIFIKAT
PABRIK : TANGGAL DI PERIKSA

KONDISI/CONDITION ASPEK YANG DIPERIKSA BAIK BURUK KETERANGAN


Kondisi fisik secara umum
Rangka & Chasis (Karat / Rusak)
Roda / Rantai untuk bergerak
Mesin (Kotor,ada oli Dll)
Knalpot (suara, warna asap normal)
Lampu jauh
Lampu dekat
Lampu seri/kecil
Lampu sign (kanan & kiri)
UMUM
Lampu rem
Lampu mundur
Lampu Rotary
Klaxon / Sirine
Cairan Hidraulic (Bocor ? )
Rem
Tutup Tangki BBM
Alarm Mundur
Kaca Spion
Pintu (Bisa menutup ? / Ada pegangan ?)
Seat belt
Lampu penerangan
Jendela dan kaca jendela
KABIN Tongkat Pengendali / Tombol
Hapus air hujan (Wiper)
Alat pemadam api ringan (APAR)
Kotak P3K
Kondisi vibtratory Support ?
TRACK Bagaimana kondisi luar ?
Kondisi Hose/selang Vibratory?
Sertifikat SIA, Ada ?
SERTIFIKAT
SIO Ada ? Masa berlaku ?

REKOMENDASI :
PROYEK PENGASPALAN BANDARA DHOHO
KEDIRI

TANDEM ROLLER INAPECTION FORM

KESIMPULAN : Layak Digunakan / Tidak layak Digunakan

Kediri, ………………………………………..

Mengetahui Diperiksa oleh

Anda mungkin juga menyukai