@BITOMEN PROYEK PENGASPALAN BAND) FORM INSPEKSI TANDEM ROLLER TANGAL NSPEKSI Nosumar ena.ar WV. 202 tau osemon Lowasi UCENSE NO Qorend HECK AND NSPECTION [sae Tonean] wa] Yes, NO. 41 Apakan tandem ror sper deh mekank operator tap hartya 2 Alam berungs dengan bak 12 Kondis unum secar visual untuk redaérum rer main balk 4 Pencahaygan berungs bak (apy penerangan dan lampu sya) 5 Ada lampelbtary 6 Mesinaalam Koni! bak 7 Aa perutupkap mesin 2 Kondis dalam kabin operator bak {Tsk ts kebocoran/tumpahan caran ol &bshan Bakar 40 Nona! vitor Suppor balk 11. Terdapat safety lock (pergunc! mesin) 12. Konda Hoselsctang Vitvatory data kan balk 13. Setem pengereman cola Kendle blk 14 Operator merupitan orang yang berkompsien 18: Terdapat etn ol soap panel omtot 16. Semus indkator pal berfongsl dengan baie {7 Terdapat spon dalam Rona bak 18. Terdapat tak PSK 20. Dokumen Pencukung SIA dan SIO Operate yana matin berlaku/akif [R=SULTOF NSPECTION TE alergeagan Torery lawmg, AQor 3K Yares Sudo odo wacko cla dquneay, ‘OPERATOR, Tooranator SHE ls ae ie onewapsss 1 unat aI ALAT AND SPECTION ‘rosea amo Spent deh meta creator to ars Terps lam bongs dengan bak Ira art dtm cain ergs dengan bak Poncahayaznterunst tat (amp penerangan dan rp sya) ‘A amp ary “Tapa muna npn mach eaca ‘Bak penampung opp dat kon bat Kons alam ain parr ai ‘Teak a atocoran umpanan ol §bahanbotar 10 pemadat/ sepa parataberungs! dengan blk 1 Tetopt sty nck pongurlmesn) 12 Roda rar wack tm tol bak, tak a 12. Stem pangerean dalam onde a 14 Operator menpatan eng yang tertarpatan 18 Panga haltaan/ knee conl brings dengan bak 18 ksonberungsl dergen bak 17 Tersapet pion ala ori! bak 10 Tere ktah PK 19 APAR ernda dai Kors bak mare Daria seni 20 DatumenPendsang/ SIA dan SO Operator ang mash beaks ~ Rexers lomp, kotole 3, aor burus. alo weltu alsts letoperas! en oy Sa omer etpP Le@BITOMEN Setewmeewe PROYEK PENGASPALAN BANDARA DHOHO KEDIRI INSPEKSI ALAT EXCAVATOR DATA CAT SECARA UMN. Mer ‘yunda NO.MIN SIONISENS! Isr Lokasi WAP Tarolean TEM PERERTSAR, Rea RETERANGAN 1 Apalah excavator aperisa len mekand "operator tap hanya 2 Swing alarm betas! dengan bak Konda untuk alarm aman unt gunn ends pencaheyasn excavator beings! ond tank aan bake Terdepet petuniuk ein pane tbol 5 © Kontl pane berungs dengan bak 7 Konda SR clam kabn operator bak (8 Teak ada kebocoran/tumpahan earan 410. Bucket dalam konto 11 Tetapat sat ck (enqun mes) dan beng ee) 112 Kendi mesin secare umum feet pea) 119. Rodatrack dalam kondle balk ee ae] ene. eae 15. Armbetungs! organ ba dk ata kebocran Zee] 18. Operator meni $10 Z 17_Apakah lat maith Seat 1) 7T TATATAN ASI PERERSAANACAT tampa = OZ te beth ee yn eee ep | tohyscbey he sey nr nd ctapt oy axekrar acton Hi do ow he ‘Tid Loy Potai [ ‘oye menger eon oven sty post ania han menikon rma ero pa ane Larter ee ERATOR ERNST ENCETAROT AIDIEH Aas ea SGT GAC = BLS RGAE =|@BITOMEN Pengaspalan Bandara Dhoho Kediri FORM INSPEKSI WHEEL LOADER |GERERAC FORMATION wrenooe. Wes! Loser emerson Son Cue ET ‘TANGGAL INSPEKSI noon ‘RzSeuPAA O85 SEY rapes T.c00K \Q-\~2012 ftia OPERATOR i LoKast no.s0 a ‘aca ECR ANS HSPECTION [am [ome AT REWARES 1 Apakah Loader perksa aeh mekank operator tap harnya 2 Alarm bertungs! dengan bak Bucket dalam kori bak Pencatayaan berungs bak amu penerangan den lampu sya 5 Te Leverbertungs! nai (6 Un Cyinder dalam kon bak 7 Mesinbekea dengsn normal 18 Kondii SR dalam kabn operator bak ‘8 Wiper bering! dengan bak 10 Air raitor tris sous kapaetas 14, Tidok ata kebocoran/umpahan cairn ol & banan Bakar 12 Lit Arm betungs! dengan bak 13, Tesdapat safety lock (pengunci mesa) 14, Roda dalam tends balk 15: Sistem pengereman dalam kondisi bik 16 Operator merupakan orang yang brkompeten 17 Terdapt peturjk seta pana tomo 18. Semus indkator pane! berugs! dengan bak 19 Terdapat spon data kon bak gla[exa[=] [25" Oskumen Pendukung/ SA dan SIO Operator yang mash befaxulict Yes NO) Hi ESULTOF NSFECTON Header Wars check Seed Wore SEAN drotenns en ‘OPERATORS PLEDGE ‘Soya mangetentong arn ty yok don ik kan xenon org yang hack benetang mengopron Sy Sirtrementnnmce per drop mando sgt ie ‘noonePROYEK PENGASPALAN BANDARA DHOHO, @BITOMEN ‘cm | mkEeaumienSnémmieesi TANDEM ROLLER INAPECTION FORM PEMILIK ENA Corgan \wdonesre | TAHUN PEMBUATAN | 2OLO MODEL | Qtarering Dollar [OPERATOR Juoxo = NOSERI | :2SN7J0-t0w7 MASA KERJA \2 Wovewnia TOA [KAPASITAS | :\0.235 eo SERTIFIKAT [\2AG -ORES-CT /PARY XY 2019, PABRIK | Galea Doran TANGGAL DIPERIKSA |\— \- 207 KONDISI/CONDITION ‘ASPEK YANG DIPERIKSA BAIK | BURUK | KETERANGAN | Kondisifisik secara umum ea Rangka & Chasis (Karat / Rusak) 7 Roda / Rantai untuk bergerak 4 ‘Mesin (Kotor,ada oli Dil) Knalpot (Diberi peredam / Pembalut) 7 | vw S| Lampu jauh Lampu dekat Lampu seri/kecil i ‘UMOal Lampu sign (kanan & ki wi - Sander Wile We ode Lampu rem — ‘Lampu mundur i =e Lampu Rotary Sere Wagang, Klaxon /Sirine i Cairan Hidraulic (Bocor ? ) _w — Rem = ‘Tutup Tangki BBM T ‘Alarm Mundur z Segers Atgerbaik | Kaca Spion | Pintu (Bisa menutup ?/ Ada pegangan 2) Seat belt | Lampu penerangan | Jendela dan kaca jendela KABIN [ongkat Pengendali / Tombol Hapus air hujan (Wiper) anes Beer | ‘Alat pemadam api ringan (APAR) Ragera adenskaq i Kotak P3K — vn Kondisi vibtratory Support ? z i TRACK Bagaimana kondisi luar ? t Kondisi Hose/selang Vibratory? Sertifikat SIA, Ada ? SIO Ada ? Masa berlaku ? AI Teas kendo SERTIFIKAT REKOMENDAS! : —RNocwr Wondue Segere Aterlarles —Sageee Atlangkag agar doa leotek C2Ic —Kawgy Potary Lagete Akasen gy Cale berkerlo & wal, —Ordlreale Setioe ory Sebslumn diguaskan ow ee)1 — PROYEK PENGASPALAN BANDARA DHOHO, | f@ BITOMEN KEDIRI Prom Ponaszain Sesame | * TANDEM ROLLER INAPECTION FORM KESIMPULAN : Loyak Digunokan / Hidebdepaiciigenaran Mengetahui | RY Foot - So wir (Rerok or