PROYEK PENGASPALAN BANDARA DHOHO KEDIRI

FORM INSPEKSI ASPHALT FINISHER

GENERAL INFORMATION

MEREK/PABRIKAN
SERIAL NO.
KAPASITAS TANGGAL INSPEKSI :
NO. SURAT IZIN ALAT
NAMA OPERATOR LOKASI :
NO. SURAT IZIN OPERATOR

CHECK AND INSPECTION Safe Unsafe N/A REMARKS

Yes No
1 Apakah armada diperiksa oleh mekanik / operator tiap harinya

2 Terdapat alarm berfungsi dengan baik

3 Indikator panel dalam cabin berfungsi dengan baik

4 Pencahayaan berfungsi baik (lampu penerangan dan lampu sinyal)

5 Ada lampu rotary

6 Tanda manufaktur dari pabrikan masih terbaca

7 Bak penampung / hopper dalam kondisi baik

8 Kondisi 5R dalam kabin operator baik

9 Tidak ada kebocoran / tumpahan oli & bahan bakar

10 pemadat / sepatu perata berfungsi dengan baik

11 Terdapat safety lock (pengunci mesin)

12 Roda / crawler track dalam kondisi baik, tidak aus

13 Sistem pengereman dalam kondisi baik

14 Operator merupakan orang yang berkompeten

15 Pengatur ketebalan / thickness control berfungsi dengan baik

16 Klakson berfungsi dengan baik

17 Terdapat spion dalam kondisi baik

18 Tersedia kotak P3K

19 APAR tersedia dalam kondisi baik, masa berlaku sesuai

20 Dokumen Pendukung / SIA dan SIO Operator yang masih berlaku/aktif

RESULT OF INSPECTION
OPERATOR'S PLEDGE
I Fully understand the project Safety rule and not allow other
unqualified personel to operate the equipment.
I will always obey the safety rules and accept any disciplinary action if I
don’t follow the rules
Saya mengerti tentang aturan safety di proyek dan tidak akan
mengijinkan orang yang tidak berwenang mengoperasikan. Saya
akan mematuhi semua peraturan dan siap mendapatka sangsi bila
melanggar

OPERATOR Coordinator SHE Acknowledge by,

DATE : DATE : DATE :