LEMBAR PEMERIKSAAN PERALATAN

Nama Perusahaan Lokasi Jadwal Inspeksi Peralatan

No No. Registrasi Jenis Peralatan Catatan Paraf
(PT) Pengerjaan I II III IV
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
 SIPIL
NO 1 GERINDA
2 OBENG
3 JACK HAMMER
4 MOLEN
5 TANG
6 BABY ROLLER
7 MESIN BOR
8 STAMPER
9 PALU done
10 TANGGA
11 SCAFOLDING (FRAME & PIPA) sudah ada dari direktorat
12 KOMPRESOR
13 PAHAT done
14 GERGAJI done
15 SEKOP done
16 CANGKUL done
17 THREADING MACHINE
18 SHYPONE PUMP
19 MESIN CUTTING BETON
20 KAMERA done
21 LAPTOP done
22 CLIMBING hapus
23 TIANG MAS (ERECTION TIANG TINGGI)
24 JET PUMP (CUCI MOBIL) done
25 DONGKRAK done
 HOT WORK ALAT ANGKAT ANGKUT
26 ALAT ASPAL 33 CRANE
27 ALAT CAT BAKAR 34 FORKLIFT
28 CUTTING TORCH 35 BACKHOE
29 GENSET & TRAVO 36 EXCAVATOR
30 MESIN LAS 37 HSPD
31 XRAY 38 HAND PALLET
32 HOT TAP MACHINE 39 CHAIN BLOCK
40 PICK UP
41 TRUCK
42 TRAILER / FLAT BED
43 MANLIFT

Kelompok I No Ch
Rangga
1,2,3,26,27,28,32,34,35,44,
Aditya 45,46
Indra P

Kelompok II
Arief
Fajar 4,5,6,29,30,31,36,37,38,47,
Satrio 48,49,50
Andi

Kelompok III
Kamto
Febry 7,8,10,12,17,18,19,23,39,41
Rano ,42,51,52,53
Dehan

Kelompok IV
Dedy S
9,13,14,15,16,20,21,22,24,2
Bramansyah 5,40,43
Dhany
 CONFINED SPACE
sudah ada dari direktorat 44 WET BLAST
45 BLOWER
46 KABEL & STEKER
47 LIFE LINE
48 MASKER
49 BAJU KIMIA
50 LAMPU PENERANGAN
done 51 SAND BLAST
52 SCBA
53 AIRLINER
done

Ju Ch

13

13

14

13
LEMBAR PEMERIKSAAN PERALATAN
HAND TOOLS (PALU, OBENG, KUNCI PAS, DLL)
No Form : 001/C7-001/Q21060/2019-S0

PT / CV :
No. Izin Kerja :
Lokasi :
PIC :
KONDISI
NO BAGIAN YANG DIPERIKSA
BAIK TIDAK
1 Palu / Martil (hammer)
- gagang kondisi baik, tidak pecah/retak …… ……
- kepala palu terpasang kencang pada gagang …… ……
- kepala palu kondisi baik, tidak pecah/retak …… ……
- kepala palu terbuat dari kuningan /non-spark, khusus untuk
pekerjaan di zona bahaya. …… ……
2 Kunci Pas/Ring & Kunci Socket
- kondisi baik, tidak retak/pecah/bengkok …… ……
- kepala kunci tidak aus (longgar) …… ……
- terbuat dari kuningan/non-spark (khusus untuk pekerjaan di
zona bahaya) …… ……
3 Obeng
- mata obeng (blade) kondisi baik, tidak aus/pecah …… ……
- batang obeng (shank) baik, tidak bengkok dan terpasang
kuat pada gagang …… ……
- gagang (handle) obeng baik, tidak pecah …… ……
- gagang obeng terbuat dari bahan non konduktor dan
insulated (untuk pekerjaan terkait listrik) …… ……
4 Pahat (chisel) Kayu dan Beton
- kepala pahat (head) baik, tidak pecah/retak. …… ……
- kepala pahat terdapat pelindung/cover (pahat beton) …… ……
- badan (body) pahat tidak retak/peah …… ……
- badan pahat terpasang kuat pada handle (pahat kayu) …… ……
- mata pahat (cutting edge) baik, tidak retak/pecah …… ……
5 Tang (Potong, Jepit, dll)
- Handle kondisi baik, terdapat pembungkus/grip cover …… ……
- Rahang penjepit (jaws) kondisi baik …… ……
- Poros pivot point tidak kendor/longgar …… ……
6 Gergaji Tangan (Kayu/Besi)
- Hadle/gagang kondisi baik …… ……
- Blade kondisi baik …… ……
- Frame baik, tidak bengkok (gergaji besi) …… ……
- stud dan wing nut baik, tidak dol …… ……
7 Sekop & Cangkul
- Gagang (Shaft) baik, tidak retak, tidak terdapat bagian-
bagian tajam, panjang sesuai/cukup. …… ……
- handle grip baik, terpasang kuat pada gagang (sekop) …… ……
- blade kondisi baik, tidak pecah/cuil dan terpasang kuat
pada gagang …… ……
 KONDISI
NO BAGIAN YANG DIPERIKSA
BAIK TIDAK
8 SOP Peralatan tersedia di tempat kerja
Nomor SOP : …………………………. …… ……
9 Lain-lain
- ………………………………………………………. …… ……
- ………………………………………………………. …… ……
- ………………………………………………………. …… ……
- ………………………………………………………. …… ……
- ………………………………………………………. …… ……
- ………………………………………………………. …… ……
- ………………………………………………………. …… ……
- ………………………………………………………. …… ……

Catatan / Rekomendasi Tindak Lanjut Tanggal

1.
2.
3.
4.
5.
*Seluruh rekomendasi pemeriksaan wajib dipenuhi sebelum peralatan dinyatakan layak pakai.
** untuk bagian peralatan yang tdak ada, agar diisi N/A pada ceklist

Kota, Tanggal HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksa Alat, LAYAK TIDAK LAYAK

NO. IDENTITAS (TAGING)

(…………………………….) …………….…………………..
 BAGIAN-BAGIAN PEMERIKSAAN & CONTOH HAND TOOLS

kepala palu
(kuningan)

gagang palu

1. Palu / Martil / Hammer (non-spark) 2. Kunci pas/ring/kombinasi (non-spark)

handle

shank

blade

3. Obeng

a. Concrete/wall Chisel b. Wood Chisel

Cover / handguard
4. Pahat (chisel), a. pahat beton b. pahat kayu
 BAGIAN-BAGIAN PEMERIKSAAN & CONTOH HAND TOOLS

Blade

Handle

5. Tang Jepit / Potong 6a. Gergaji Kayu

6b. Gergaji Besi

7. Cangkul & Sekop

LEMBAR PEMERIKSAAN PERALATAN
GERINDA TANGAN
No Form : 002/C7-001/Q21060/2019-S0

PT / CV :
No. Izin Kerja :
Lokasi :
PIC :
KONDISI
NO BAGIAN YANG DIPERIKSA
BAIK TIDAK
1 Badan (body)
- kondisi baik, tidak pecah / retak …… ……
- baut/sekrup kondisi baik, kencang dan tidak dol …… ……
- saklar-saklar berfungsi baik (on-off / lock) …… ……
- handel / pegangan sekunder baik …… ……
2 Piringan Gerinda (grinding disk)
- kondisi baik, diikat/dipasang kencang. …… ……
- mur pengencang (locking nut) baik , tidak dol. …… ……
- terdapat pelindung / guard …… ……
- poros / spindle tidak goyang …… ……
- RPM piringan Gerinda (grinding disk) lebih tinggi dari
RPM mesin gerinda
3 Kelistrikan (power cord)
- kabel daya kondisi baik (tidak melintir/patah/sobek) …… ……
- tidak ada sambungan / bagian kabel yang terbuka …… ……
- steker (plug) baik, jenis sesuai area kerja …… ……
4 SOP Peralatan tersedia di tempat kerja
Nomor SOP : …………………………. …… ……
5 Lain-lain
- ………………………………………………………. …… ……
- ………………………………………………………. …… ……
- ………………………………………………………. …… ……

Catatan / Rekomendasi Tindak Lanjut Tanggal

1.
2.
3.
4.
5.
*Seluruh rekomendasi pemeriksaan wajib dipenuhi sebelum peralatan dinyatakan layak pakai.
** untuk bagian peralatan yang tdak ada, agar diisi N/A pada ceklist

Kota, Tanggal HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksa Alat, LAYAK TIDAK LAYAK

NO. IDENTITAS (TAGING)

(…………………………….) …………….…………………..
BAGIAN-BAGIAN PEMERIKSAAN GERINDA TANGAN
LEMBAR PEMERIKSAAN PERALATAN
GERINDA SIRKULAR (BENCH GRINDING)
No Form : 003/C7-001/Q21060/2019-S0

PT / CV :
No. Izin Kerja :
Lokasi :
PIC :
KONDISI
NO BAGIAN YANG DIPERIKSA
BAIK TIDAK
1 Badan (body) & Motor
- motor terpasang kencang pada base, tidak goyang …… ……
- badan/casing motor kondisi baik, tidak pecah / karat
berlubang …… ……
- baut pengencang motor baik, tidak kendor …… ……
- poros motor baik, tidak bengkok / goyang …… ……
- base kondisi baik, harus dipasang kuat pada bantalan/alas
(kayu, meja, dll) …… ……
- terdapat pelindung (eyeshield), kondisi baik, utuh dan tidak
pecah-pecah …… ……
- cover/tutup samping baik, lengkap dan terpasang kuat. …… ……
- tool rest kondisi baik, terpasang kuat …… ……
- saklar on-off kondisi baik, tidak pecah …… ……
2 Piringan Gerinda (grinding disk)
- kondisi baik, diikat/dipasang kencang. …… ……
- mur pengencang (locking nut) baik , tidak dol. …… ……
- terdapat pelindung / guard …… ……
3 Kelistrikan (power cord)
- kabel daya kondisi baik (tidak melintir/patah/sobek) …… ……
- tidak ada sambungan / bagian kabel yang terbuka …… ……
- steker (plug) baik, jenis sesuai area kerja …… ……
4 SOP Peralatan tersedia di tempat kerja
Nomor SOP : …………………………. …… ……
5 Lain-lain
- ………………………………………………………. …… ……
- ………………………………………………………. …… ……

Catatan / Rekomendasi Tindak Lanjut Tanggal

1.
2.
3.
4.
5.
*Seluruh rekomendasi pemeriksaan wajib dipenuhi sebelum peralatan dinyatakan layak pakai.
** untuk bagian peralatan yang tdak ada, agar diisi N/A pada ceklist

Kota, Tanggal HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksa Alat, LAYAK TIDAK LAYAK

NO. IDENTITAS (TAGING)

(…………………………….) …………….…………………..
BAGIAN-BAGIAN PEMERIKSAAN GERINDA SIRKULAR
(CIRCULAR / BENCH GRINDING)
LEMBAR PEMERIKSAAN PERALATAN
BOR LISTRIK
No Form : 004/C7-001/Q21060/2019-S0

PT / CV :
No. Izin Kerja :
Lokasi :
PIC :
KONDISI
NO BAGIAN YANG DIPERIKSA
BAIK TIDAK
1 Badan (body)
- kondisi baik, tidak pecah / retak …… ……
- baut/sekrup pengencang baik, kencang dan tidak dol …… ……
- saklar-saklar berfungsi baik (on-off / forward-reserve) …… ……
- handel / grip / pegangan kondisi baik …… ……
- chuck kondisi baik, tidak kendor/dol …… ……
- kunci chuck kondisi baik …… ……
2 Mata Bor (drill bit)
- kondisi baik, tidak bengkok
- jenis sesuai dengan media yang akan dibor
3 Kelistrikan (power cord)
- kabel daya kondisi baik (tidak melintir/patah/sobek) …… ……
- tidak ada sambungan terbuka …… ……
- steker (plug) baik, jenis sesuai area kerja
4 SOP Peralatan tersedia di tempat kerja
Nomor SOP : …………………………. …… ……
5 Lain-lain …… ……
- ……………………………………………………….
- ………………………………………………………. …… ……
- ………………………………………………………. …… ……
- ………………………………………………………. …… ……

Catatan / Rekomendasi Tindak Lanjut Tanggal

1.
2.
3.
4.
5.
*Seluruh rekomendasi pemeriksaan wajib dipenuhi sebelum peralatan dinyatakan layak pakai.
** untuk bagian peralatan yang tdak ada, agar diisi N/A pada ceklist

Kota, Tanggal HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksa Alat, LAYAK TIDAK LAYAK

NO. IDENTITAS (TAGING)

(…………………………….) …………….………………………..
 Paddel on/Off Switch Handle & Grip

baut/sekrup
Coupling Air inlet Circuit

Air Outlet Circuit

Body

Pengunci Hammer

TIDAK LAYAK
LEMBAR PEMERIKSAAN PERALATAN
FORKLIFT
PT / CV :
Pekerjaan :
No. Izin Kerja :
Lokasi :

KONDISI
NO BAGIAN YANG DIPERIKSA
BAIK TIDAK
Kelengkapan Luar & cabin …… ……
- Dilengkapi dengan Over head Guard …… ……
- Terdapat Jok pengemudi dan kondisi baik …… ……
- Terdapat lampu Sein berfungsi dengan baik …… ……
- Terdapat lampu Utama berfungsi dengan baik …… ……
- Terdapat Kaca Spion …… ……
- Terdapat Klakson berfungsi dengan baik …… ……
Diesel Engine
- Body penutupkabel
Sambungan mesin baik,
dari tertutup
knop starterrapat
sampai dynamo starter …… ……
- terisolasi, tidak kendor …… ……
- Tangki bahan bakar tidak bocor dan dilengkapi dengan tutup tangki …… ……
- Tutup radiator harus menutup dengan baik …… ……
Radiator tidak bocor …… ……
- cut out / voltage regulator harus tertutup rapat …… ……
- knalpot baik, tidak bocor. …… ……
- Flame
Ujung knalpot wajib (terdiri
trap standar dilengkapi
daridengan flame
2 lapisan trap dan berselaput
berlubang …… ……
- kasa), kondisi baik. …… ……
- kabel-kabel kelistrikan baik, terisolasi kuat. …… ……
- Baterai (accu) kondisi baik, tidak bocor, tertutup …… ……
- Kutub accu baik, clamp kabel terpasang kuat dan diberi tutup. …… ……
- Panel / knob ampere-volt / stop kontak / saklar / output terminal + - …… ……
kondisi baik, tidak rusak
Penggerak/Kaki-kaki
- Tie rod baik tidak bengkok atau oblak …… ……
- Ball Joint baik baik tidak Oblak …… ……
- Kondisi Stabilizer Link baik tidak bengkok …… ……
- Kondisi ban tidak gundul dilenkapi dengan pentil …… ……
- Kondisi baut roda lengkap tidak ada yang patah …… ……
- Kondisi velg tidak Crack …… ……
- Steering whell baik tidak pecah …… ……
- Terapat Hand brake dan berfunsi dengan baik …… ……
- Rem Kondisi baik tidak blong …… ……
Sarana Pengangkat
- Batang Control Hydrolic konsisi baik tidak retak …… ……
- Selang hydrolic Ram bagian penangkat tidak bocor …… ……
- Seal pada hydrolic Ram bagian penangkat baik tidak bocor …… ……
- As pada hydrolic Ram bagian penangkat tidak bengkok …… ……
- Selang hydrolic Ram bagian kemiringan tidak bocor …… ……
- Seal pada hydrolic Ram bagian kemiringan baik tidak bocor …… ……
- As pada hydrolic Ram bagian kemiringan tidak bengkok …… ……
- Pulleys baik tidak oklak dan macet …… ……
 KONDISI
NO BAGIAN YANG DIPERIKSA
Lifting chains tidak macet, terlumasi dengan baik dan tidak ada BAIK TIDAK
- yang mengalami crack …… ……
- Lifting mast tidak macet, bengkok, terlumasi dengan baik …… ……
- Kondisi backajusting/locking
Kondisi fork rest exstenson pins
baiktidak
tidakmacet,
bengkok ataumengunci
dapat crack …… ……
- dengan baik …… ……
- Kondisi catellation/teeth tidak miring atau mengkok dan macet …… ……
- Kondisi Carriage plate tidak miring, bengkok dan macet …… ……
- Kondisi verticl face tidak terdapat Crack/retak …… ……
- Kondisi fork heel tidak terdapat Crack/retak …… ……
- Kondisi fork heel tidak panjang sebelah …… ……
- Pompa Hydrolik baik tidak bocor …… ……
- Selang Hydrolik Baik Tidak Bocor atau Crack …… ……
- Selang Hydrolic Sesuai dengan desain Operasi Pressure …… ……
- Oil Tank Hydrolic Tidak Bocor …… ……
- Kapsitas Oil Tank Hydrolic Cukup tidak Kurang …… ……
SOP Peralatan tersedia di tempat kerja
Nomor SOP : …………………………. …… ……
Lain-lain …… ……

Catatan / Rekomendasi Tindak Lanjut Tanggal

1.
2.
3.
4.
5.
*Seluruh rekomendasi pemeriksaan wajib dipenuhi sebelum peralatan dinyatakan layak pakai.
** untuk bagian peralatan yang tdak ada, agar diisi N/A pada ceklist

Labuhan Deli, ………………20… HASIL PEMERIKSAAN

Inspektor, LAYAK TIDAK LAYAK

NO. IDENTITAS (TAGING)

………………….. …………….………………………..

Mengetahui,
Sr. Spv. HSSE Fuel Terminal Medan Group

……………………………..
LEMBAR PEMERIKSAAN PERALATAN
BACKHOE
No Form : 006/C7-001/Q21060/2019-S0

PT / CV :
No. Izin Kerja :
Lokasi :
PIC :
KONDISI
NO BAGIAN YANG DIPERIKSA
BAIK TIDAK
Kelengkapan Luar & cabin
- Dilengkapi dengan Over head Guard …… ……
- Terdapat Jok pengemudi dan kondisi baik …… ……
- Terdapat lampu Sein berfungsi dengan baik …… ……
- Terdapat lampu Utama berfungsi dengan baik …… ……
- Terdapat Kaca Spion …… ……
- Terdapat Klakson berfungsi dengan baik …… ……
- Terdapat wiper kaca dan berfungsi dengan baik …… ……
- Terdapat pendingin udara dan berfungsi dengan baik …… ……
Terdapat paner indikator di dalam kabin dan berfungsi dengan
- …… ……
baik
- Terdapat lampu rotary …… ……
Diesel Engine
- Body penutup mesin baik, tertutup rapat …… ……
Sambungan kabel dari knop starter sampai dynamo starter
- terisolasi,
Tangki tidakbakar
bahan kendor
tidak bocor dan dilengkapi dengan tutup …… ……
- tangki …… ……
- Tutup radiator harus menutup dengan baik …… ……
- Radiator tidak bocor …… ……
- cut out / voltage regulator harus tertutup rapat …… ……
- knalpot baik, tidak bocor. …… ……
- Ujung knalpot wajib dilengkapi dengan flame trap …… ……
Flame trap standar (terdiri dari 2 lapisan berlubang dan
- berselaput kasa), kondisi baik. …… ……
- kabel-kabel kelistrikan baik, terisolasi kuat. …… ……
- Baterai (accu) kondisi baik, tidak bocor, tertutup …… ……
- Kutub accu baik, clamp kabel terpasang kuat dan diberi tutup. …… ……
Panel / knob ampere-volt / stop kontak / saklar / output terminal +
- - kondisi baik, tidak rusak …… ……
Penggerak/Kaki-kaki
- Kondisi Stabilizer Link baik tidak bengkok …… ……
- Kondisi ban tidak gundul dilenkapi dengan pentil …… ……
- Kondisi baut roda lengkap tidak ada yang patah …… ……
- Kondisi velg tidak Crack …… ……
 - Steering whell baik tidak pecah …… ……
- Tedapat Hand brake dan berfunsi dengan baik …… ……
KONDISI
NO BAGIAN YANG DIPERIKSA
BAIK TIDAK
- Rem Kondisi baik tidak blong …… ……
Sarana Pengangkat
- Dipper, Arm, Stcik Crowd Cylinder tidak bengkok, Seal tidak bocor …… ……
- Selang hydrolic Dipper, Arm, Stcik Crowd Cylinder …… ……
- Dipper Arm Stick Tidak Bengkok atau Retak …… ……
- Backhoe Bucket Cylinde tidak bengkok, Seal tidak bocor …… ……
- Selang hydrolic Ram Backhoe Bucket Cylinde tidak bocor …… ……
- Bucket side link tidak retak dan terdapat pin dan tidak macet …… ……
- Pitman Arm tidak bengkok atau retak …… ……
- Swing arm terkunci dengan baik tidak macet dan pelumasan baik …… ……
- Swing Cylinder tidak bengkok, Seal tidak bocor …… ……
- Stabilzer arm & Cylinder tidak bengkok dan seal tidak bocor …… ……
- Backhoe boom Baik tidak terdapat crack dan tidak bengkok …… ……
- Loader Bucker cylinder tidak bengkok, Seal tidak bocor …… ……
Selang hydrolic Loader Bucker cylinder tidak bocor …… ……
- Loader Lift cylinder tidak bengkok, Seal tidak bocor …… ……
Selang Loader Lift cylinder tidak bocor …… ……
- Loader Lift Armlink
Loader Bucker Baik tidak
baik bengkok
lurus dan tidak
tidak Crack dan terdapat Crack pin
terkunci dengan …… ……
- secara baik …… ……
SOP Peralatan tersedia di tempat kerja
Nomor SOP : …………………………. …… ……
Lain-lain …… ……

Catatan / Rekomendasi Tindak Lanjut Tanggal

1.
2.
3.
4.
5.
*Seluruh rekomendasi pemeriksaan wajib dipenuhi sebelum peralatan dinyatakan layak pakai.
** untuk bagian peralatan yang tdak ada, agar diisi N/A pada ceklist

Kota, Tanggal HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksa Alat, LAYAK TIDAK LAYAK

NO. IDENTITAS (TAGING)

……………………………. …………….………………………..
TIDAK LAYAK
LEMBAR PEMERIKSAAN PERALATAN
WET BLASTING MACHINE
No Form : 007/C7-001/Q21060/2019-S0

PT / CV :
No. Izin Kerja :
Lokasi :
PIC :
KONDISI
NO BAGIAN YANG DIPERIKSA
YA TIDAK
1 Buangan udara kompressor berfungsi
2 Kompressor udara berfungsi …… ……
3 Filter udara tidak bocor/rusak …… ……
4 Silica-free abrasive …… ……
5 Mesin blasting tidak rusak …… ……
6 Remote control berfungsi …… ……
7 Filter selang udara tidak bocor …… ……
8 Selang blasting tidak bocor …… ……
9 Sambungan selang dalam keadaan rapat …… ……
10 Terdapat kabel pengaman pada selang udara
…… ……
11 Ukuran Nozzle Sesuai …… ……
12 Nozzle berfungsi baik …… ……
…… ……
…… ……
…… ……

Catatan / Rekomendasi Tindak Lanjut Tanggal

1.
2.
3.
4.
5.
*Seluruh rekomendasi pemeriksaan wajib dipenuhi sebelum peralatan dinyatakan layak pakai.
** untuk bagian peralatan yang tdak ada, agar diisi N/A pada ceklist

Kota, Tanggal HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksa Alat, LAYAK TIDAK LAYAK

NO. IDENTITAS (TAGING)

……………………………. …………….………………………..
LEMBAR PEMERIKSAAN PERALATAN
SAND BLAST
No Form : 008/C7-001/Q21060/2019-S0

PT / CV :
No. Izin Kerja :
Lokasi :
PIC :

KONDISI
NO BAGIAN YANG DIPERIKSA
BAIK TIDAK
1 Check Top Sanblast
2 Check Elbow …… ……
3 Check Internal Pipework …… ……
4 Check From Deadman Handle …… ……
5 Check To Deadman Handle …… ……
6 Check To Breathing Air Filter …… ……
7 Check Choke Valve …… ……
8 Check Blast Hose
9 Check Remote Control Valve and Sil
10 Check Safety Petcock
11 Check Compressed Air Inlet
12 Check Water Separator …… ……
13 Check Abrasive Metering Valve …… ……

…… ……
…… ……
- ……………………………………………………….
- ……………………………… …… ……
- ……………………………… …… ……
- ……………………………… …… ……

Catatan / Rekomendasi Tindak Lanjut Tanggal

1.
2.
3.
4.
5.
*Seluruh rekomendasi pemeriksaan wajib dipenuhi sebelum peralatan dinyatakan layak pakai.
** untuk bagian peralatan yang tdak ada, agar diisi N/A pada ceklist

Kota, Tanggal HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksa Alat, LAYAK TIDAK LAYAK

NO. IDENTITAS (TAGING)

……………………………. …………….………………………..

HSSE - PERTAMINA MARKETING OPERATION REGION VI / 2015

LEMBAR PEMERIKSAAN PERALATAN
BLOWER
No Form : 009/C7-001/Q21060/2019-S0

PT / CV :
No. Izin Kerja :
Lokasi :
PIC :
KONDISI
NO BAGIAN YANG DIPERIKSA Keterangan
YA TIDAK
1 Box listrik dalam keadaan tertutup …… …… ……
2 Baut box listrik lengkap dan kencang …… …… ……
3 Colokan listrik dalam keadaan baik …… …… ……
4 Kabel tidak ada sambungan …… …… ……
5 Kabel tidak terbuka …… …… ……
6 Baling-baling tidak pecah …… …… ……
7 Baling-baling lengkap …… …… ……
8 Casing blower dalam keadaan baik …… …… ……
9 Cover debu dalam keadaan tidak bocor …… …… ……
…… …… ……
…… …… ……
…… …… ……
…… …… ……

Catatan / Rekomendasi Tindak Lanjut Tanggal

1.
2.
3.
4.
5.
*Seluruh rekomendasi pemeriksaan wajib dipenuhi sebelum peralatan dinyatakan layak pakai.
** untuk bagian peralatan yang tdak ada, agar diisi N/A pada ceklist

Kota, Tanggal HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksa Alat, LAYAK TIDAK LAYAK

NO. IDENTITAS (TAGING)

……………………………. …………….………………………..
 Dust Cover

Casing

Baling-baling
Colokan listrik
Baut box listrik
Box Listrik
Kabel
LEMBAR PEMERIKSAAN PERALATAN
Kabel & Stacker
No Form : 010/C7-001/Q21060/2019-S0

PT / CV :
No. Izin Kerja :
Lokasi :
PIC :
KONDISI
NO BAGIAN YANG DIPERIKSA
BAIK TIDAK
1 Kondisi kabel tidak terkelupas
2 Kondisi kabel tidak ada sambungan …… ……
3 Posisi kabel tidak menghalangi jalan …… ……
4 Kabel dipasang stacker / sejenis …… ……
5 Kondisi stacker baik …… ……
6 Paku pada stacker tidak membahayakan …… ……
7 Lainnya …… ……
- …… ……
- …… ……
- …… ……
- …… ……
- …… ……
- …… ……
- …… ……
- …… ……

Catatan / Rekomendasi Tindak Lanjut Tanggal

1.
2.
3.
4.
5.
*Seluruh rekomendasi pemeriksaan wajib dipenuhi sebelum peralatan dinyatakan layak pakai.
** untuk bagian peralatan yang tdak ada, agar diisi N/A pada ceklist

Kota, Tanggal HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksa Alat, LAYAK TIDAK LAYAK

NO. IDENTITAS (TAGING)

……………………………. …………….………………………..
LEMBAR PEMERIKSAAN PERALATAN
Mesin Penggelar Aspal
No Form : 011/C7-001/Q21060/2019-S0

PT / CV :
No. Izin Kerja :
Lokasi :
PIC :
KONDISI
NO BAGIAN YANG DIPERIKSA
BAIK TIDAK
1 Control Switch
*Dalam posisi off …… ……
2 Hopper …… ……
3 Track Roller …… ……
4 Auger …… ……
5 Screed …… ……
6 Operator Seat …… ……
7 Cabin
8 Lainnya
-
-
- …… ……
- …… ……

Catatan / Rekomendasi Tindak Lanjut Tanggal

1.
2.
3.
4.
5.
*Seluruh rekomendasi pemeriksaan wajib dipenuhi sebelum peralatan dinyatakan layak pakai.
** untuk bagian peralatan yang tdak ada, agar diisi N/A pada ceklist

Kota, Tanggal HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksa Alat, LAYAK TIDAK LAYAK

NO. IDENTITAS (TAGING)

……………………………. …………….………………………..
LEMBAR PEMERIKSAAN PERALATAN
LAS OKSI-ASITELIN (CUTTING TORCH)
No Form : 24/FXXXXX/2019

PT / CV :
No. Izin Kerja :
Lokasi :
PIC :
KONDISI
NO BAGIAN YANG DIPERIKSA
BAIK TIDAK
1 Silinder Oksigen dan Asitelin / LPG
- silinder
ada tidak
tutup penyok,
kepala retak
silinder, dipasang bila silinder sedang tidak dipakai untuk …… ……
- pengelasan …… ……
- warna
tabungsilinder
dipasangsesuai
tegakstandar, sbbkuat
dan diikat : pada struktur permanen atau …… ……
- oksigen : warna PUTIH
support bracket …… ……
2 Selang (hose)
kondisi baik, tidak retak/pecah-pecah, warna tidak pudar, tidak bocor
- dan spesifikasi sesuai (jenis dan tekanan kerjanya) …… ……
- kode warna sesuai standar, sbb …… ……
- selang
terpasangoksigen
kuat :dengan
warna BIRU/HIJAU
clamp pada regulator dan torch …… ……
- diameter selang harus sesuai dengan regulator …… ……
- bersih, bebas dari sisa-sisa minyak/oli/grease …… ……
- tidak boleh terdapat sambungan …… ……
- tidak boleh terlipat atau tertindih benda berat …… ……
3 Regulator
- kaca tidak pecah …… ……
- jarum tidak bengkok …… ……
- kunci valve regulator tersedia khusus, bukan kunci inggris …… ……
- pengatur tekanan tidak miring, dan handle plastik tidak pecah …… ……
- selang dipasang dan dikunci dengan clamp pada regulator …… ……
- terdapat flashback arrestor untuk masing-masing silinder.
4 Torch / blender
- seal pada nipple torch (coupling sambungan selang ke …… ……
- torch/blender)
valve oksigen dankondisi baik,tidak
asitelin tidakbocor
getas/pecah-pecah. …… ……
- sambungan body dan kepala/injektor torch baik, tidak bocor …… ……
- cutting tip / nozzle torch tidak buntu atau rusak …… ……
- cutting tip / nozzle torch harus sesuai dengan jenis gas, asitelin atau …… ……
LPG
5 SOP Peralatan tersedia di tempat kerja
Nomor SOP : …………………………. …… ……
6 Lain-lain
- Penempatan di luardizona
Untuk pengelasan bahaya,
dalam jauh dariwajib
ruang tertutup, sumber uap flamable
menyediakan …… ……
- exhaust / blower penghisap …… ……
- …… ……
- …… ……
- …… ……
- …… ……
- …… ……
-

Catatan / Rekomendasi Tindak Lanjut Tanggal

1.
2.
3.
4.
5.
*Seluruh rekomendasi pemeriksaan wajib dipenuhi sebelum peralatan dinyatakan layak pakai.
** untuk bagian peralatan yang tdak ada, agar diisi N/A pada ceklist

Kota, Tanggal HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksa Alat, LAYAK TIDAK LAYAK

NO. IDENTITAS (TAGING)

……………………………. …………….………………………..
BAGIAN-BAGIAN PEMERIKSAAN LAS OKSI-ASITELIN

(CUTTING TORCH)

bagian-bagian peralatan las oksi-asitelin

kode warna silinder/tabung bertekanan

LEMBAR PEMERIKSAAN PERALATAN
Alat Cat Bakar
No Form : 013/C7-001/Q21060/2019-S0

PT / CV :
No. Izin Kerja :
Lokasi :
PIC :
KONDISI
NO BAGIAN YANG DIPERIKSA
BAIK TIDAK
1 Nozzel
2 Hose …… ……
3 Valve …… ……
4 Tank …… ……
5 Handle …… ……
6 Pump …… ……
7 Lainnya
-
-
-
- …… ……
- …… ……
-
-

Catatan / Rekomendasi Tindak Lanjut Tanggal

1.
2.
3.
4.
5.
*Seluruh rekomendasi pemeriksaan wajib dipenuhi sebelum peralatan dinyatakan layak pakai.
** untuk bagian peralatan yang tdak ada, agar diisi N/A pada ceklist

Kota, Tanggal HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksa Alat, LAYAK TIDAK LAYAK

NO. IDENTITAS (TAGING)

……………………………. …………….………………………..
Pump

Nozzel

Hose
LEMBAR PEMERIKSAAN PERALATAN
HOT TAP MECHINE
No Form : 014/C7-001/Q21060/2019-S0

PT / CV :
No. Izin Kerja :
Lokasi :
PIC :
KONDISI
NO BAGIAN YANG DIPERIKSA
BAIK TIDAK
1 HOT TAP MECHINE
- Body kondisi baik, tidak pecah / retak …… ……
- Baut/sekrup
Plange tidak pengencang
pecah/Crack baik, kencang
dan sesuai dan tidak
dengan dol
desain …… ……
- pressure …… ……
- Packing tidak Pecah/Crack …… ……
- Packing Sesuai dengan Desain Operasi Pressure …… ……
- Valve Hydrolic tidak bocor …… ……
- Tubing selang hydrolic baik, draat tidak slek, …… ……
- Terdapat O ring Seal …… ……
- Pressere gauge berfungsi dengan baik …… ……
- Terdapat Messure Rod (Batang Pengukur) …… ……
- Meassure Roda (Batang Pengukur)Tidak Bengkok …… ……
2 Diesel Hydrolic mechine
- body penutupkabel
Sambungan mesindari
baik, tertutup
knop starterrapat
sampai dynamo starter …… ……
- terisolasi, tidak kendor …… ……
Tangki bahan bakar tidak bocor dan dilengkapi dengan tutup
tangki …… ……
- Tutup radiator harus menutup dengan baik …… ……
Radiator tidak bocor …… ……
- cut out / voltage regulator harus tertutup rapat …… ……
- knalpot baik, tidak bocor. …… ……
- ujung knalpot wajib dilengkapi dengan flame trap …… ……
flame trap standar (terdiri dari 2 lapisan berlubang dan
- berselaput kasa), kondisi baik. …… ……
- kabel-kabel kelistrikan baik, terisolasi kuat. …… ……
- Baterai (accu) kondisi baik, tidak bocor, tertutup …… ……

- Kutub accu baik, clamp kabel terpasang kuat dan diberi

tutup. …… ……
Panel / knob ampere-volt / stop kontak / saklar / output
terminal + - kondisi baik, tidak rusak
- …… ……
- Pompa Hydrolik baik tidak bocor …… ……
- Selang Hydrolik Baik Tidak Bocor atau Crack …… ……
- Selang Hydrolic Sesuai dengan desain Operasi Pressure …… ……
- Valve Hydrolic tidak bocor …… ……
- Tubing selang hydrolic baik, draat tidak slek, Terdapat O ring …… ……
Seal …… ……
- Oil Tank Hydrolic Tidak Bocor …… ……
- Kapsitas Oil Tank Hydrolic Cukup tidak Kurang …… ……
 KONDISI
NO BAGIAN YANG DIPERIKSA
BAIK TIDAK
3 Electric Hydrolic mechine
- kabel Power kondisi baik, tidak pecah/sobek, sambungan- …… ……
- sambungan
Panel / knobkedap/baik.
ampere-volt / stop kontak / saklar / output …… ……
- terminal + - kondisi
Fuse/MCB yangbaik, tidak rusak
digunakan sesuai dengan tegangan …… ……
- Blower kondisi baik tidak macet …… ……
- Body Motor listrik tidak pecah,Crack …… ……
- Pompa Hydrolik baik tidak bocor …… ……
- Selang Hydrolik Baik Tidak Bocor atau Crack …… ……
- Selang Hydrolic Sesuai dengan desain Operasi Pressure …… ……
- Valve Hydrolic tidak bocor …… ……
- Tubing selang hydrolic baik, draat tidak slek, …… ……
- Terdapat O ring Seal …… ……
- Oil Tank Hydrolic Tidak Bocor …… ……
- Kapsitas Oil Tank Hydrolic Cukup tidak Kurang …… ……
4 Mata Bor (drill bit), Pilot Drill, Cutter
- Kondisi, As bor tidak bengkok …… ……
- Jenis pilot drill sesuai dengan media yang akan dibor …… ……
- Jenis pilot drill sesuai dengan media yang akan potong …… ……
- kondisi pilot drill tajam atau runcing tidak tumpul …… ……
- kondisi Cutter Tajam atau runcing tidak tumpul …… ……
5 ValveKondisi Valve sesuai dengan desain pressure yang di
- butuhkan …… ……
- Kondisi body Valve tidak bocor, pecah, Crack …… ……
- Terdapat Hand wheel …… ……
- Hend weel baik tidak pecah …… ……
- Kondisi As Valpe tidak bengkok …… ……
- Kondisi Drat Pada Valpe tidak Slek …… ……
- Kondisi Plange Valve baik tidak Crack …… ……
SOP Peralatan tersedia di tempat kerja
Nomor SOP : …………………………. …… ……
6 Lain-lain …… ……
- …… ……
- …… ……

Catatan / Rekomendasi Tindak Lanjut Tanggal

1.
2.
3.
4.
*Seluruh rekomendasi pemeriksaan wajib dipenuhi sebelum peralatan dinyatakan layak pakai.
** untuk bagian peralatan yang tdak ada, agar diisi N/A pada ceklist

Kota, Tanggal HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksa Alat, LAYAK TIDAK LAYAK

NO. IDENTITAS (TAGING)

……………………………. …………….…………………..
BAGIAN-BAGIAN PEMERIKSAAN GERINDA SIRKULAR
(CIRCULAR / BENCH GRINDING)
 Diesel Hydrolick Pump Mechine Electric Hydrolick Pump Mechine

Tubing Hydrolic Hose Meassuring Rod

TIDAK LAYAK
LEMBAR PEMERIKSAAN PERALATAN
MESIN ADUKAN SEMEN
No Form : 015/C7-001/Q21060/2019-S0

PT / CV :
No. Izin Kerja :
Lokasi :
PIC :
KONDISI
NO BAGIAN YANG DIPERIKSA
BAIK TIDAK
1 Motor/Mesin
-Tidak ada bocoran oli mesin …… ……
-Knalpot kondisi baik (tidak berkarat, bocor, keropos) …… ……
-Flame trap tepasang sesuai standar (mess tidak robek) …… ……
-Tanki BBM kondisi baik (tidak bocor) …… ……
2 Roda mesin aduk …… ……
- Roda kondisi baik (tidak bengkok, miring) …… ……
- Baut/pengunci roda terpasang dengan baik
3 Kerangka
- Kerangka kondisi baik (tidak bengkok, patah, keropos)
4 Batang tarik mesin
-kondisi baik, tidak bengkok, patah, keropos) …… ……
5 kunci roda pembalik …… ……
- Dapat mengunci dengan baik
6 roda pembalik tabung
- Terpasang handwheel pemutar tabung …… ……
- Roda gigi dapat di putar dengan baik, tidak macet …… ……
7 Tabung aduk
- Tabung kondisi baik, tidak keropos, penyok …… ……
- Roda gigi dapat diputar dengan baik …… ……
- Kondisi dalam tabung besih (tidak ada sisa semen/adukan) …… ……

Catatan / Rekomendasi Tindak Lanjut Tanggal

1.
2.
3.
4.
5.
*Seluruh rekomendasi pemeriksaan wajib dipenuhi sebelum peralatan dinyatakan layak pakai.
** untuk bagian peralatan yang tdak ada, agar diisi N/A pada ceklist

Kota, Tanggal HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksa Alat, LAYAK TIDAK LAYAK

NO. IDENTITAS (TAGING)

……………………………. …………….………………………..
LEMBAR PEMERIKSAAN PERALATAN
Hydraulic Static Pile Driver (HSPD)
No Form : 015/C7-001/Q21060/2019-S0

PT / CV :
Pekerjaan :
No. Izin Kerja :
Lokasi :

KONDISI
NO BAGIAN YANG DIPERIKSA
BAIK TIDAK
1 Kelengkapan surat-surat
- Sertifikat ijin operasi peralatan masih berlaku
tanggal ………………………….. …… ……
- Sertifikat ijin operator masih berlaku
tanggal ……… …… ……
2 Crane
A. Operator kabin Crane
- Body cabin kondisi baik …… ……
- Instrumen / indicator berfungsi dengan baik …… ……
- Seatbelt kondisi ba …… ……
- Oil tank tidak boco
- Oil coller berfungsi
B. Telescopic
- Hydraulic tidak ada bocoran …… ……
- Telescopic kondisi baik …… ……
C. Hook
- Hook tidak ada re …… ……
D. Sling
- Kondisi sling baik tidak berkarat, bending …… ……
- Clam sling / kuku macan terpasang sesuai standar …… ……
3 Piling Flatform
- Tidak ada kebocoran hydraulic sistem …… ……
- Baut tepasang den …… ……
4 Main Cabin / kabin utama
- Body cabin kondisi baik …… ……
- Instrumen / indicator berfungsi dengan baik …… ……
- Seatbelt kondisi ba …… ……
5 Side Pilling Installation Set
- Tidak ada kebocoran hydraulic sistem …… ……
- Supporting leg tidak ada kebocoran hydraulic …… ……
- Baut tepasang den …… ……
6 Assistant Cantilever
- Terpasang dengan baik …… ……
7 Cross Motion and Rotary Mechanism / Short Base
- Terpasang dengan baik …… ……
- Tidak ada kebocoran hydraulic …… ……
 Longitudinal Motion and Rotary Mechanism / Long Base
- Terpasang dengan baik …… ……
8 SOP Peralatan tersedia ditempat kerja …… ……
-Nomor SOP :……………………………….. …… ……
9 Lainnya
-
-

Catatan / Rekomendasi Tindak Lanjut Tanggal

1. Dioperasikan wajib menggunakan flame trap
2.
3.
4.
5.
*Seluruh rekomendasi pemeriksaan wajib dipenuhi sebelum peralatan dinyatakan layak pakai.
** untuk bagian peralatan yang tdak ada, agar diisi N/A pada ceklist

…………. , ……………………………20.. HASIL PEMERIKSAAN

Inspektor, LAYAK TIDAK LAYAK

NO. IDENTITAS (TAGING)

……………………………. …………….………………………..

Mengetahui,
Direktur PT.Arta Gusti Utama

…………………………….
 Dari gambar di atas dapat dilihat komponen dari alat HSPD sebagai berikut :

1. Crane
2. Vertical Momen Mechanism
3. Piling Platform
4. Pile Clamping Box
5. Main Cabin
6. Side Piling Installation Set
7. Assistant Cantilever
8. Cross Motion and Rotary Mechanism / Short Base
9. Longitudinal Motion and Rotary Mechanism / Long Base