FORM CHECK LIST HSE

FORM INSPEKSI MOBILE CRANE

.

TIPE ALAT :
KAPASITAS SWL :
MERK :
TAHUN PERAKITAN :
NOMOR SERI :
TANGGAL INSPEKSI :
LOKASI :
DI INSPEKSI OLEH :

KETERANGAN: (  ) ADA, BAIK, ( X ) TIDAK

STATUS KONDISI
NO. ITEM KETERANGAN
ADA TIDAK BAIK BURUK

OPERATOR DAN DOKUMENTASI

A. APAKAH OPERATOR MEMILIKI SIO YANG

MASIH BERLAKU (MIGAS/DEPNAKER)
1 B. APAKAH CRANE DILENGKAPI DENGAN
SERTIFIKAT YANG MASIH BERLAKU
(MIGAS/DEPNAKER)
C. APAKAH CRANE MEMILIKI BUKU
PENGOPERASIAN DAN PERAWATAN
2 ALAT DAN ASSESORIS
2.1 FRAME
- LOWER STRUCTURE
A. APAKAH KONDISI MAIN FRAME BAGUS DAN
BERFUNGSI DENGAN BAIK
B. APAKAH KONDISI PENGELASAN BAGUS
DAN BERFUNGSI DENGAN BAIK
C. APAKAH KONDISI DARI WHEEL BAGUS DAN
BERFUNGSI DENGAN BAIK
- OUTRIGGER ASSEMBLY
A. APAKAH BOX DAN ARMS DALAM KONDISI
BAIK DAN BERFUNGSI DENGAN BENAR
B. APAKAH JACK BASE DAN LOCK DALAM
KONDISI BAIK DAN BERFUNGSI DENGAN
BENAR
C. APAKAH KONDISI PENGELASAN BAGUS
DAN BERFUNGSI DENGAN BAIK
- TURN TABLE
A APAKAH BEARING PART DALAM KONDISI
BAIK DAN BERFUNGSI DENGAN BENAR
B. APAKAH KONDISI PENGELASAN BAGUS
DAN BERFUNGSI DENGAN BAIK
- UPPER STRUCTURE

Form.001/QSHE-K3LH-PRO/2019
 A. APAKAH MAST DALAM KONDISI BAIK DAN
BERFUNGSI DENGAN BENAR
B. APAKAH GANTRY DAN KONEKSI DALAM
KONDISI BAIK DAN BERFUNGSI DENGAN
BENAR
C. APAKAH COUNTER WEIGHT DALAM
KONDISI BAIK DAN BERFUNGSI DENGAN
BENAR
MESIN DAN INDIKATOR

1. GENERAL
A. APAKAH CLUTCH DAN TRANSMISI DALAM
KONDISI BAIK DAN BERFUNGSI DENGAN
BENAR
B. APAKAH STEERING DALAM KONDISI BAIK
DAN BERFUNGSI DENGAN BENAR
C. APAKAH SISTEM BRAKE TERHADAP
TRAVELING, PARKING DAN EMERGENCY
BERFUNGSI DENGAN BAIK
D. APAKAH TERDAPAT KEBOCORAN AIR, OLI
HYDRAULIC DAN FUEL DIDALAM AREA MESIN
DAN INDIKATOR INSTRUMENT UNTUK
PENGUKURAN BEKERJA DENGAN BAIK
E. APAKAH HOSE DAN FITTING DALAM
KONDISI BAIK DAN TIDAK ADA KEBOCORAN
2. INDIKATOR
A. APAKAH LOAD RATING CHART BERFUNGSI
DENGAN BAIK
B. APAKAH MAIN/AUXILIARY HOIST LIMIT
BERFUNGSI DENGAN BAIK
C. APAKAH BOOM HOIST LIMIT BERFUNGSI
DENGAN BAIK
D. APAKAH SWING LIMIT BERFUNGSI
DENGAN BAIK
3
E. APAKAH LEVEL/ANGLE INDICATOR
BERFUNGSI DENGAN BAIK
F. APAKAH WEIGHT SAFE INDICATOR
BERFUNGSI DENGAN BAIK
G. APAKAH SEMUA GAUGES DAN LAMPU
INDICATOR BERFUNGSI DENGAN BAIK
3. BOOM & ATTACHMENT
A. APAKAH MAIN BOOM DALAM KONDISI BAIK
DAN BERFUNGSI DENGAN BENAR
B. APAKAH BOOM VIPOT DALAM KONDISI
BAIK DAN BERFUNGSI DENGAN BENAR
C. APAKAH TELESCOPIC SECTION DALAM
KONDISI BAIK DAN BERFUNGSI DENGAN
BENAR
D. APAKAH WIRE STEEL ROPES DALAM
KONDISI BAIK
E. APAKAH HOIST DALAM KONDISI BAIK DAN
BERFUNGSI DENGAN BENAR
F. APAKAH DRUM DALAM KONDISI BAIK DAN
BERFUNGSI DENGAN BENAR
G. APAKAH HOOK DALAM KONDISI BAIK DAN
BERFUNGSI DENGAN BENAR
H. APAKAH SHEAVES DALAM KONDISI BAIK
DAN BERFUNGSI DENGAN BENAR
I. APAKAH ANTI TOE BLOCK DEVICE DALAM
KONDISI BAIK DAN BERFUNGSI DENGAN
Form.001/QSHE-K3LH-PRO/2019
 BENAR
4. ASSESORIS
A. APAKAH RUANGAN KABIN OPERATOR
DALAM KONDISI BERSIH
B. APAKAH KONDISI PINTU KABIN BERFUNGSI
DENGAN BAIK
C. APAKAH JENDELA KABIN TIDAK PECAH
DAN BERFUNGSI DENGAN BAIK
D. APAKAH WIPER BERFUNGSI DENGAN BAIK
E. APAKAH KLAKSON, ROTARY LIGHT, LAMPU
PENERANGAN, LAMPU SEN, KACA SPION,
TANGGA BERFUNGSI DENGAN BAIK
F. APAKAH APAR DAN KOTAK P3K TERSEDIA
DIDALAM RUANGAN KABIN OPERATOR
G. APAKAH KNALPOT DILENGKAPI DENGAN
SPARK ARRESTORY

LAPORAN INSPEKTOR

TINDAKAN YANG PERLU DILAKUKAN :

STATUS INSPEKSI :  BAIK

 TIDAK
 PENGAJUAN UNTUK PERBAIKAN

INSPEKTOR PENGAWAS OPERATOR

Form.001/QSHE-K3LH-PRO/2019