Suror fie]itremo Joint Opordi.

'n lyork3top
Nomnr : 0077 SK/,^IP,ENPI|(It/2020

Pada hariini Senin Dua Puluh DelarJan DesemberDuaRibu rrualuluh (28/122020), kanri
bcnanda lango dibawah ini masils-nsnrg :
l. Nma M. Minhalul l'auzi
Jabatm r Dt€klLr
Aland : ?!F, vw\t Sacra ?\a1d

Bennrdak untlk dan alas nma PT. Ftdaus NusantsE terkasa. Selsnjutnya disebul

2. Nmo : M. Agns PMto

Jaborm i Dnekur
Aianar I Ds. wadnng RT 002 Rw 002 Kec,Jou Kab. Tuban 62352

B(irin.l." unru^.rn rr, nda tl ALlr ld), Per[La s.l,n]"hyJ or..bn .eh:rJ.
Pihak K.dua. Densan i.i pihak penma nrembeikan dutunsm lyorkshop kepada pih*

, 6^qrK
rlt ..Rsrg ..v-\311r lli-9 * Yil grY""
Densm kelentum sebasai berikut

1. M.sa Keiasaina adalah 2 Periode terhitung sejal, periode 2021 snpai denglD
2022 aunr
2. Kcduabclah pihak tunt n.ndDkuns keilutsertaan lada Tindakan provenlil dd
situasiLcria di area workslDp
L Mewujudke dm neneraFlrb sond,iiesi rc sena menjag, selalu suddd keia
m& dalm linsk!!& w.dshor,
Dcnrikian Surat Kcriasanra Jonu Crpemtion Workshop ini dibuat den8an *benamya untuk
daDal diaunakan Ebaaannmanreiinya.

iire\ii ii rre.embrrrir2ir

"!'
oo
 Suor Le{&*tu Joina OFmtion Wo.Lrhorr
N@or : 0080 SK/ArP-SBN,XI,2o20

l,ada hon ini sennr Dna Puluh l)elapan D€snber Dua Rrbu Dua l,uhrh (23/l2Do2o) , ka i
benandalug drbawahini hasin! masine :
l. Nana Puftomo
labalan Dirktur
Alamar Ds. WadungRT001RW 002 Kcc JctrtrKib Trb 62352

Bentrdak mruk dan das naina PT Stentr Bangki Mandii. Scta,juhya disebut

2 Nanr M A$s Pufrmro

JaDaran Dnektu.
Altunar Ds Wadus RT002 RW 002 Xec Jentr tGb Tullan 62152

Bdnd{k mtu( dan atas nma PT Aufa.laya Pdkae Sctanluhrr dhebnt sebagri
Pihak K.dua l)engan ini pihal pdrna mfrbenkan du(uuatr rvortshop kepada pih.k
I a JenAAial r'Idlampn
b Me(kfype ]Tdlampn
c 'lahtrn : Tdmpn
d. Kapasitas : Terldept
e Juml :-Ie upt
f Lolosi : Ds WidnnA Rt 003 Rw 002 Ka .lou Kab Tuban
Denmn kdcntuan sebd@i beriknr :

I Vasd Ke'tasamo adalah 2 Poiode tfhixmg selal periode 202t snai dengan

2 Kedubelah pinal tmr mendukung keik scnaan Dada Trndakm preventil dan
siluasi keia di are \6rrdDD
l. \'lewriudkaD dan jncneopkan standaisasi K3 seda ftnjasa selaltr nandard kcUa
man dalan li.gtugan sorfishop.

Deftikian Sural Kerjawna Jotu Op*ation Workslnp mi dibuat dengan sebemrya mtuk
d aFal d igunakan sebasaiDana ,nes dnya

59fi
 No. dok : 07/CP/AJP/2020

CEKLIST PERALATAN No. rev : 00

Tanggal : 23 oktober 2020

NO NAMA JUMLAH SATUAN KETERANGAN

1 MOBIL PICK UP 1 UNIT Baik

2 Scaffolding Set 200 M3 Baik

3 GENSET 8,5KW 1 UNIT Baik

4 MESIN MOLEN MIXER CONCRETE 4 UNIT Baik

5 ALAT SURVEY / TOTAL STATION 1 SET Baik

6 CHAIN BLOCK 5T 2 EA Baik

7 CHAIN BLOCK 10T 2 EA Baik

8 LEVER BLOCK 3T 2 EA Baik

9 LEVER BLOCK 5T 2 EA Baik

10 HAMMER 5 EA Baik

11 SELING KAWAT 4 EA Baik

12 KABEL POWER 1 LOT Baik

13 LAMPU PENERANGAN 1000W 5 EA Baik

14 ROTARY BOR 4 EA Baik

15 WATERPASS 4 EA Baik

16 METERAN 5 EA Baik

17 MOBIL CARGO 1 UNIT Baik

18 CHAIN BLOCK 1 TON 5 UNIT Baik

19 CHAIN BLOCK 3 TON 5 UNIT Baik

20 CHAIN BLOCK 5 TON 5 UNIT Baik

21 LEVER BLOCK 1.5TX1.5M 5 UNIT Baik

22 PALU 2 KG 5 UNIT Baik

23 SLING BELT 1X1 TON 5 UNIT Baik

24 SLING BELT 2X2 TON 5 UNIT Baik

25 SLING BELT 5X5 TON 5 UNIT Baik

26 SEGEL/TAKEL 1/2 - 3 TON 5 UNIT Baik

27 FULL BODY HURNESS 10 UNIT Baik

28 KUNCI PUKUL 30MM 2 UNIT Baik

29 KUNCI PUKUL 32MM 2 UNIT Baik

30 KUNCI PUKUL 27MM 2 UNIT Baik

31 KUNCI PUKUL 36MM 2 UNIT Baik

32 KUNCI PUKUL 1 5/10" 2 UNIT Baik

33 KUNCI PUKUL 41MM 2 UNIT Baik

34 KUNCI PUKUL 46MM 2 UNIT Baik

35 KUNCI PUKUL 50MM 2 UNIT Baik

36 KUNCI PUKUL 55MM 2 UNIT Baik

37 KUNCI PUKUL 60MM 2 UNIT Baik

38 NOZZLE SELANG 1 SET Baik

39 LAMPU EMERGENCY 5 UNIT Baik

40 LAMPU LED 50 W 20 UNIT Baik

41 TROLLY 1 UNIT Baik

42 CHAINBLOCK 2 T 1 UNIT Baik

43 CHAINBLOCK 1 T 1 UNIT Baik

44 CHAINBLOCK 3 T 1 UNIT Baik

45 CHAINBLOCK 5 T 1 UNIT Baik

46 TRIPOT GAWANG 1 UNIT Baik

47 SELING BAJA 2 UNIT Baik

48 SELING RIGGER 1 T 2 UNIT Baik

49 SELING RIGGER 2 T 2 UNIT Baik

50 SELING RIGGER 3 T 2 UNIT Baik

51 SELING RIGGER 5 T 2 UNIT Baik

CATATAN :

Mengetahui Dilaporkan Oleh

M. AGUS PURWANTO SYAH RONI MUCH. BACHRUL AZIZ

DIRECTUR HSE INSPEKTOR