Kop Perusahaan

SURAT PERNYATAAN
Nomor: .................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .................................................................................
Nomor Identitas : .................................................................................
Jabatan : .................................................................................
Nama Badan Usaha : .................................................................................

Dengan ini menyatakan bertanggungjawab secara penuh atas hal-hal sebagai

berikut:

1. Penanggung Jawab Teknik (PJT) dan Tenaga Teknik TT) yang kami pekerjakan untuk
lingkup klasifikasi usaha dalam rangka permohonan Sertifikat Badan Usaha (SBU),
akan melakukan penyetaraan atau uji kompetensi paling lambat pada tanggal 2
Januari 2017;

2. Apabila sampai dengan tanggal 2 Januari 2017, PJT dan TT yang kami pekerjakan
belum melakukan penyetaraan atau uji kompetensi, maka kami bersedia menerima
sanksi pencabutan Sertifikat Badan Usaha yang telah diterbitkan tanpa ada gugatan
apapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar,
dan tidak di bawah tekanan.

..................,...............................
jabatan,

tanda tangan, meterai, dan stempel

(nama lengkap)