PT.

PASIFIK KONSTRUKSI GROUP

GENERAL CONTRAKTOR & SUPPLIER
MARKETING :KO Jl. Suvarna Utama Kav. 26 C No. 87 ,WANA KERTA
SINDANG JAYA -TANGERANG -BANTEN
Telp：021-80600994

Tangerang, 4 Agustus 2022

Nomor :01/PKG/GA/VIII/2022 Kepada Yth:

Perihal : Permohonan Surat Keterangan Layak K3 Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Prov. Sumsel
di
Palembang

Sesuai dengan pasal 2. (2,f,g,),pasal 3, ( 1,n,p,) dan pasal 4. (1), Undang –Undang NO :1 tahun 1970
tentang Keselamatan Kerja dan Peraturan Menteri Ketenagakerjaan R.I Nomor 08 Tahun 2020 tentang
Keselamatan Kerja Pesawat Angkat dan Angkut, maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Leni Widiawati

Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : PT. Pasifik Konstruksi Group
Alamat : KO Jl. Suvarna Utama Kav.26 C No.87, Wanakerta, Sindang Jaya,Tangerang,
Banten

Mohon diberikan Surat Keterangan Layak K3 / Pembuatan /Pemasangan / Pemakaian / Peredaran (*).
Pesawat Angkat-Angkut dan Transport Jenis: Crawler Dozer
Penjelasan lebih lanjut mengenai Pesawat Angkat Angkut dan Transport Jenis Crawler Dozer tersebut adalah:
1. Akan dibuat / dibuat oleh : LiuGong
2. Tahun / Tempat Pembuatan : 2022 / CHINA
3. Model/Type : CLGB160C
4. Nomor seri : LGCB160CVNC009800
5. Gambar Konstruksi NO. :………………………….tanggal……………………terlampir.
6. Sertifikat bahan NO. : …………………………tanggal……………………terlampir.
7. Untuk mengangkat : Penumpang/Barang/Penumpang dan Barang (*). 2.5
8. Operating Weight : 17000 Kg
9. Kekuatan Motor Penggerak : 131 kW
10. Standard Blade Capacity : 4.5 m
11. Alat-alat Pengaman/Perlengkapan : a. Safety LockKlakson c. Anti Two Blocka Depan
b. Boom Stoper d. Safety Latch dll
12. Lain-lain :
Pesawat Angkat-Angkut Jenis Crawler Dozer ditempatkan/dipasang dilokasi Proyek Oki Sinarmas,
Palembang.
Pesawat Angkat-Angkut Jenis Crawler Dozer berada di lokasi Sungai baung dan siap untuk diperiksa dan
di uji oleh Ahli K3 Perusahaan Jasa Keselamatan dan Kesehatan Kerja (PJK3) PT. Multikarya Jaya Quality
pada tanggal 3 Agustus 2022 di Sungai Baung, palembang.

Tangerang, 4 Agustus 2022

Pemohon

(Leni Widiawati)