Kegiatan yang melibatkan bahaya Ya Tidak Kondisi Bahaya selama melakukan bekerja Ya Tidak

1 Pemancangan dengan HSPD/HAMMER/VIBRO ü 1 Lantai kerja yang tidak rapi ü

Deskripsi Pekerjaan:
2 Pre-boring ü 2 Permukaan benda tajam ü
Loading-Unloading Alat Berat
3 Pekerjaan Ketinggian ü 3 Suhu, kelembaban, cuaca (tinggi/rendah) ü
Tanggal 4 Masuk Ruang Tertutup ü 4 Terdapat kelompok kerja di lain posisi (atas/bawah) ü
Proyek 5 Pekerjaan Panas ü 5 Kebisingan/Debu/Gas/Asap/Uap ü
Area kerja 6 Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun ü 6 Bahaya ke Lingkungan (udara/tanah, air, sampah) ü
jumlah pekerja : 7 Pengangkatan/Penahanan Beban ü 7 Bekerja Sendirian ü
8 Bekerja di bawah atau di antara alat berat ü 8 Bahaya untuk keamanan aset/properti ü
Dibuat Oleh: 9 Penggalian 9 Daerah lalu lintas padat
FEBRILA LUPITA ü ü
10 Penggunaan udara bertekanan tinggi ü 10 Bahaya Petir ü
11 Temperatur Ekstrim ü Pada perilaku yang berisiko melukai anda
Persetujuan oleh Pemimpin dan HSE Proyek: 12 Energi Listrik ü 1 line of fire/jarak aman ü
Nama: Tanda Tangan: 13 Peralatan Listrik ü 2 Terjepit, terjebak, terpotong, Terlindas ü
14 Manual Handling ü 3 Tekanan waktu ü
15 Lainnya ü 4 Posisi tubuh/Ergonomi ü
No Langkah Pekerjaan Potensi Bahaya Risiko Bahaya Langkah-Langkah Pengendalian

1 Persiapan Izin Kerja Data izin kerja tidak sesuai dengan kondisi bisa terjadi hambatan atau kecelakaan kerja yang tidak ter-cover Melakukan koordinasi dengan baik dan sebenar-benarnya dengan seluruh pekerja
yang ada di lapangan. pengendaliannya/pencegahannya dan memastikan seluruh persyaratan sudah terpenuhi.

- Truk parkir di tempat yang tidak tepat - menghambat kendaraan lain - Koordinasi saat pembuatan izin kerja mengenai pengaturan lalu lintas
2 Truk memasuki area kerja. - Truk collapse akibat kondisi tanah yang - Truk collapse dan mengenai pekerja sekitar - Menyediakan Flag man yang sudah diberi pelatihan
kurang baik - Property Damage - Memasang barikade dan rambu keselamatan

- Slip/Trip, Fall - Hati-hati dan fokus pada saat bekerja

3 Pemasangan barikade dan rambu peringatan - Tertusuk/tergores bagian kayu pada Cedera Ringan - Mengangkat barikade minimal 2 orang
rambu keselamatan. - Menggunakan sarung tangan saat bekerja

4 Driver dan Kernet turun dari cabin Truk Slip/Trip, Fall Cedera Ringan - Turun secara pelan melalui pijakan kaki yang ada. Tidak langsung melompat
- menggunakan teknik 3 titik kontak pada saat turun dari cabin truk

5 Operator naik ke dalam cabin Slip/Trip, Fall Cedera Ringan Hati-hati dan Menggunakan teknik 3 titik kontak pada saat menaiki cabin
crane

6 Rigger
Truk
dan Helper naik ke atas Slip/Trip, Fall Cedera Ringan Hati-hati dan Menggunakan teknik 3 titik kontak pada saat naik ke atas bak truk

- Beban menimpa pekerja yang ada di bawah/sekitar - Kegiatan pengangkatan harus sesuai dengan briefing kerja.
7 Pengangkatan Aksesoris Alat Berat - Kegagalan Pengangkatan - Crane Collapse - Kapasitas beban tidak lebih berat dari crane dan lifting gears nya.
- Pre-use inspection untuk alat berat dan lifting gears
- Property Damage - menggunakan tagline pada sat poses pengangkatan
 -Pinch Point - Fokus dan hati-hati saat bekerja
8 Pelepasan ikatan/shackle - Tergores bagian/permukaan benda yang Cedera Ringan - Menggunakan sarung tangan pada saat bekerja
tajam

9 Pekerja Turun dari truk Slip/Trip, Fall Cedera Ringan Hati-hati dan Menggunakan teknik 3 titik kontak pada saat turun dari bak truk

10 Driver dan kernet truk mengikat beban -Pinch Point - Tangan Terjepit - Fokus dan hati-hati saat bekerja
angkutan agar tidak jatuh dari truk - Permukaan benda yang tajam - Tergores/Terluka - Menggunakan sarung tangan pada saat bekerja

- Crane Collapse - Crane Collapse - Pastikan kondisi door ramp dalam kondisi kuat.
11 Crane naik ke atas Truk - Property Damage - Property Damage - Pengarahan oerator hanya dilakukan oleh satu orang yaitu Rigger
- Fatality - Fatality

Driver truk berkeliling memastikan kondisi

12 ikatan sudah aman, dan kondisi bawah truk
sudah aman tidak ada orang atau halangan
- Slip/Trip, Fall
- Terbentur
- Cedera Ringan
- Cedera Serius - Menggunakan APD standar saat berkeliling
lainnya.

13 Operator dan kernet naik ke kabin kemudi Slip/Trip, Fall Cedera Ringan Hati-hati dan Menggunakan teknik 3 titik kontak pada saat menaiki cabin

- Slip/Trip, Fall - Hati-hati dan fokus pada saat bekerja

14 Memindahkan
peringatan
barikade dan rambu - Tertusuk/tergores bagian kayu atau besi Cedera Ringan - Mengangkat barikade minimal 2 orang
pada rambu - Menggunakan sarung tangan saat bekerja

- Pastikan sebelum kendaraan dijalankan, area sekitar truk baik kanan kiri dan bawah
- Fatality truk sudah clear dan tidak ada pekerja.
- Property Damage - ada satu orang yang bertugas sebagai flagman untuk mengarahkan truk keluar dari
- area proyek.
- Truk Menabrak atau melindas pekerja
15 Truk jalan menuju keluar area proyek - Truk collapse

Perubahan situasi/kondisi apa yang diperlukan untuk pekerjaan yang harus dihentikan ?
Hujan, Kilat/Petir, Kondisi Darurat
Kesiapsiagaan Keadaan Darurat Ya Tidak APD khusus yang diperlukan Tanda tangan - Semua orang yang melaksanakan tugas
Rencana penyelamatan diperlukan ü N/A
Mengetahui lokasi shower darurat terdekat ü
Mengetahui lokasi tombol alarm kebakaran ü
Mengetahui lokasi spill kit terdekat ü
No. Darurat yg bisa di hubungi:
PJHA Hazardous task involving
Job activity description: T1
T2
T3
Date T4
Workorder number: or T5
Asset identification number: or T6
Work area: T7
Company: T8
Number of workers: T9
Cargill Representative T10
Name: T11
T12
Approval by Job Leader T13
Name: Signature: T14

Jop steps Hazards identified

Describe the worse thing tha

occur (Consider SIF, Damage

Emergency preparedness Yes No Special PPE required

Rescue plan is required
Location of nearest emergency shower known
Location of fire alarm push button known
Location of nearest spill kit known
Site emergency number is
Hazardous task involving Yes No Hazardous conditions during the ta
Contractor activity C1
Non standard maintenance/non scheduled work C2
Elevated or roof work C3
Confined Space Entry C4
Hot work (non routine) C5
Use of hazardous or flammable substances C6
Cranes, lifting, suspended load C7
Excavation C8
High Pressure cleaning (>2000 psi or 150 bar) C9
Extreme temp (Below freezing or over 165 F/60C At risk behaviours which can injure y
Electrical energy present B1
Other source of stored energy present B2
Mobile equipment B3
Other B4

Hazards identified Control measures

Describe the worse thing that could happen and how it could What change in situations/conditio
occur (Consider SIF, Damage, Environment) to be stopped?

Special PPE required Signatures - All persons carrying out the task
 Hazardous conditions during the task Yes No
Floors, slipping, and tripping
Housekeeping and orderliness
Temp., humidity, weather (high or low), lightning
Other work groups in locality (above/below)
Noise/Dust/Gas/Fumes/vapours
Risk to the environment (air/land, water, waste)
Working alone
Risk to product safety
Congested traffic area
At risk behaviours which can injure you
Line of fire
Pinch, trapping, cutting, shearing points
Stress and time pressure
Body position/ergonomics

Control measures

What change in situations/conditions would require the task

to be stopped?

atures - All persons carrying out the task