Judul Dokumen: Revisi : 0

Formulir Sistem Manajemen K3

PT. MEDAN BERSAMA
MAJU Dokumen no.: Halaman:
K3/FORM-08 1 of 7

INVESTIGASI KECELAKAAN

1. Pengawas, Unit, Lokasi dan Waktu Kejadian

Pengawas: Kelompok 3 (Christian, Cahaya, Budi, Tanggal Laporan: 14 Oktober 2022 Jam:09.00
Beriman, Masvita, Novarina)
Unit/Bagian: Bagian Maintenance Seksi: Mekanik Mesin
Lokasi Kejadian: STEEL MILL Tanggal Kejadian: 14 Oktober 2022 Jam: 07.00

2. Kategori dan Tingkat Keparahan Kejadian (Tandai kotak )

Kecederaan Kerusakan Properti/ Pencemaran Lingkungan
√ Fatality (Kematian) □ Property Damage
□ Lost Time Injury (Hilang Hari Kerja) □ Environmental Pollution / Oil Spill
□ Restricted Work-Day Case (Cedera Sedang) □ Fire/Explosion
□ Medical Treatment Case (Cedera Ringan) □ Near-Miss
□ First Aid case (Cedera Perawatan P3K) □ Other

3. Rincian Korban Cedera dan Kerusakan Properti

Nama Orang Cidera : Asep
Tanggal Lahir/Umur: 20 Maret 1991
Alamat: Jl. Karya Gg Sehati No.18
Jabatan: Teknisi Mesin
Pengalaman Kerja: 1 tahun
Bagian Tubuh Cidera : Lengan Kanan
Sifat Cidera/ Penyakit: Amputasi
Objek/ Peralatan/Bahan
Menimbulkan Bahaya : Mesin Putar / Shear
Machine
Kerusakan Properti: Mesin Putar / Shear Machine
Bagian dari instalasi: Mesin
Lama terpasang: 10 tahun
Tanggal terakhir pemeliharaan: 01 Desember 2020
Sifat Kerusakan : Macet/ Putaran Terssendat
Estimasi Biaya : 100 Jt
Objek/ Peralatan/Bahan
Menimbulkan Kerusakan: Sisa Pakaian
Apakah Kejadian “Pencemaran Lingkungan” :
Ya √ Tidak
√ Kerusakan Lingkungan Darat
√ Kerusakan Lingkungan Perairan

4. Potensi Risiko Kejadian ini secara realistis dapat mengakibatkan (Tandai kotak )
□ POTENSI RENDAH - Bukan ketidak mampuan bekerja
- Kerusakan properti < US$ 500
□ POTENSI SEDANG - Ketidak mampuan sementara bekerja (1 hari atau lebih absen bekerja)
- Ketidak mampuan sebagian permanen untuk bekerja
- Kerusakan properti antara US$ 500 – US$ 10,000
√ POTENSI TINGGI - Fatal/ Ketidak mampuan total bekerja
- Kerusakan bangunan > US$ 10,000
Kemungkinan terjadi lagi? (Tandai kotak )  Sering  Kadang-Kadang √ Jarang

2
5. Penjelasan Kejadian dan Analisa Penyebab
Kronoligis Kejadian

Pada tanggal 14 Oktober 2022, Asep mendapat surat permintaan berupa Work Order (WO) dari bagian
Maintenance untuk perbaikan karet pada mesin putar karena terdengar suara decitan kasar dari mesin

Perintah perbaikan diberikan kepada Asep, Yanto dan Ahmad pada tanggal 13 Oktober 2022 jam 08.05
pagi . pada tgl 14 Oktober, pre-task briefing tidak dilakukan karena Asep sudah yakin bahwa Ahmad
dan Yanto sudah menyiapkan Dokumen pendukung dan peralatan kerja . Pada jam 06.30 pagi ahmad
diminta oleh Asep untuk menyiapkan karet mesin 20 inchi.

Pada tanggal yang sama Yanti bertugas sebagai Operator di pabrik dengan shift jam 07.00 – 15.00
Pagi hari tersebut sekitar jam 06.45 dia melakukan monitoring sehingga di memasang kunci Lock Out
untuk menandakan Yanti sedang melakukan evaluasi mesin. Asep yang melihat gembok Lock Out
berfikir bahwa mesin dalam keadaan mati dan tidak akan beroperasi. Asep bergegas membawa karet
mesin baru dan menaiki tangga ke mesin yang akan diperbaiki. Yanti sudah selasai checking dan
monitoring selanjut Yanti melepas gembok lock out, Yanti yang tidak melakukan koordinasi dengan
pekerja lain akhirnya menghidupkan mesin.
Asep yang sedang melakukan perbaikan karet mesin akhirnya terkejut karena mesin putar hidup,
Tangan kanan Asep terjepit di antara mesin dan karet dan akhirnya terputus (Keterangan Ahmad),
Asep yang panik akhirnya terjatuh dari tangga dengan ketinggian 2 meter, dan tewas dengan kondisi
tertimpa tangga setelah terjatuh.
Asep direkruit sebagai Mekanik-I bagian pemipaan sejak 1 April 2021. 12 orang karyawan baru yang
direkruit dari bagian Pemeliharaan dan Operasi pada periode yang sama saat itu telah diberi pelatihan
Safety Induction oleh Supervisor Bagian K3L sesuai prosedur Rekruitmen dan Penempatan. Asep
mendapatkan promosi sebagai Mekanik-II sejak 1 Mei 2022 karena dedikasi yang baik dan
pertimbangan kinerjanya yang memuaskan sesuai rekomendasi dari Manager Maintenance (atasannya).
(ket. Yanti)

Saksi-saksi: 1. Yanto 2.Yanti 3.Ahmad

6. Kecelakaan/ kejadian ini telah dilaporkan kepada:

√ Manager Unit Tanggal:14 Oktober 2022 Jam: 07.10

3
√ Pengawas K3 Tanggal:14 Oktober 2022 Jam: 07.10
√ General Manager Tanggal:14 Oktober 2022 Jam: 07.20

7. Tindakan Perbaikan Segera

Tempat dan/ atau sistem telah diamankan secepatnya dari bahaya langsung tindakan-tindakan
berikut:
1. Memastikan pengawas pekerjaan selalu berada di tempat
2. Memastikan koordinasi antar bagian.
3. Menginformasikan jadwal pemeliharaan kepada bidang yang berhubungan dengan
pekerjaan pemeliharaan.
4. Memastikan LOTO dan Rambu K3 terpasang saat melakukan pekerjaan
5. Memastikan pelaksana pekerja yang ada di tempat tidak bekerja sendiri

8. Kontak dengan Energi (Insiden) dan Penyebab Kecelakaan ( Tandai kotak menurut kesesuaian)
8.1. Faktor Penyebab
Menggambarkan aktivitas yang mengarah Macam kejadian:
terjadinya kecelakaan atau insiden. √ Terperangkap di dalam, di bawah, atau antara benda
(Caught in, under, or between objects)
□ Tertabrak/bentur suatu benda
(Struck by/against an object)
□ Tergelincir, tersandung atau jatuh pada tingkat yang
sama
(Slip, trip or fall on the same level)
□ Tergelincir, tersandung atau terjatuh pada tingkat
berbeda
(Slip, trip or fall to or from a different level)
□ Pengerahan tenaga berlebihan/gerakan berat
(Overexertion/strenuous movement)
□ Paparan atau kontak dengan panas/api
(Exposure to or contact with heat/fire)
□ Paparan atau kontak dengan listrik
(Exposure to or contact with electricity)
□ Paparan atau kontak dengan bahan kimia berbahaya
(Exposure to or contact with hazardous materials)
□ Keterlibatan kendaraan mobil/pesawat terbang/kapal
laut
(Vehicle/aircraft/vessel involved)
√ Peralatan mesin (Machinery)
√ Penggunaan perkakas bertenaga dan/atau perkakas tangan
(Using power and/ or hand tools)
□ L
ain-lain:

4
8.2. Penyebab Langsung

5
Perbuatan Tidak Aman (Prilaku Tidak Aman)
□ Pengorasian peralatan tanpa wewenang
√ Gagal mengamankan
√ Gagal mengingatkan
√ Melepas perangkat pengaman unit
□ Menggunakan peralatan yang rusak
√ Menggunakan peralatan dengan cara yang salah
√ Kegagalan memakai APD pada tingkatan yang
benar
□ Penempatan yang tidak benar
□Pengangkatan atau memuat dengan cara yang
salah
□ Posisi yang tidak tepat untuk
melaksanakan pekerjaan
□ Bermain-main
□ Tergesa-gesa atau menggunakan cara pintas
√ Perbuatan tidak aman atau perilaku beresiko
lainnya: Lampiran 11 SCAT Chart
8.3. Penyebab Dasar
Faktor Pribadi (Perorangan)
□ Fisik / kemampuan fisilogis tidak memadai
□ Mental / kemampuan psikologis tidak
memadai
□ Stres fisik atau fisiologis
□ Stres mental atau psikologis
√ Kurang pengetahuan
□ Kurang ketrampilan
□ Motivasi yang tidak benar
□ Penyebab lainnya karena faktor pribadi:
Lampiran 11 SCAT Chart
8.4. Kurangnya Pengendalian ( Tandai kotak menurut kesesuaian)
1 □ Program K3 yang tidak memadai
2 □ Standar dari program yang tidak memadai
3 √ Kepatuhan terhadap standar dari program yang tidak memadai
6
Kondisi Tidak Aman
□ Pagar atau proteksi tidak memadai
□ APD rusak / tidak cocok / atau tidak tersedia
□ Perkakas, peralatan atau peralatan mesin
rusak Lingkungan yang padat atau tindakan
terbatas
√ Sistem peringatan tidak memadai
√ Bahaya kebakaran dan /atau peledakan
□Kebersihan yang buruk; ketidak teraturan tempat
kerja
□ Kondisi lingkungan berbahaya, seperti: paparan
gas, debu, asap, atau uap
√ Paparan kebisingan
□ Paparan radiasi
□ Paparan temperatur panas atau dingin
□ Penerangan yang kurang atau berlebihan
□ Tindakan tidak aman lainnya: Lampiran 11
SCAT Chart
Faktor Pekerjaan
√ Kepemimpinan dan/ atau pengawasan yang tidak
memadai
□ Rekayasa (engineering) yang tidak memadai
□ Pembelian yang tidak memadai
□ Pemeliharaan yang tidak memadai
□ Perkakas dan/ atau peralatan yang tidak
memadai
□ Standard kerja yang tidak memadai
□ Keausan
□ Penyalahgunaan
□ Penyebab lainnya karena faktor pekerjaan:
Lampiran 11 SCAT Chart
9. Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
Tanggung Tanggal
Rencana Tindakan atau Rekomendasi
Jawab Penyelesaian
1 - Melaksanakan CMC terkait peran dan tanggung jawab Supervisor 30 November
K3L 2021
pengawas pekerjaan

2 - Membuat Flowchart terkait informasi pelaksanaan Manajer 31 Desember

Maintenance 2021
pekerjaan pemeliharaan dan pengoperasian dan
disosialisasikan.
3 - Melakukan Edukasi terkait K3 / Awareness K3 terutama Supervisor 31 Desember
K3L 2021
terkait penggunaan LOTO dan Rambu rambu K3
4 - Edukasi terkait BBS (Behaviour Based Safety) kepada Supervisor 31 Desember
K3L dan 2021
setiap karyawan
HRD

10. Pengesahan dan Komentar

10.1. Komentar Pelaksana Investigasi (Pengawas, Ketua Tim Investigasi):

Kecelakaan kerja yang dialami Asep disebabkan oleh beberapa faktor yaitu : Kurangnya koordinasi
antar tim yang sedang bertugas, pengalaman Operator, kurang komunikasi antar pekerja serta
tindakan tanggap darurat K3 yang belum memadai sehingga perlu dilakukan analisis yang lebih
mendalam serta proses perbaikan secara komprehensif tahap demi tahap
Saya (kami) puas dengan apa yang saya (kami) lakukan berdasarkan pengetahuan yang saya
(kami) miliki, dan kejadian telah saya (kami) dijelaskan.

Investigator Christian Frizt Gordon Tanda tangan: Tanggal: 18 Oktober 2022

10.2. Komentar Manager Unit

Kejadian kecelakaan kerja yang sudah terjadi akan dijadikan evaluasi terhadap perusahaan , TIM ,
serta pekerja .
Saya puas bahwa tahapan yang penuh tanggung jawab telah dilaksanakan: ( Tandai kotak)

√ Investigasi kejadian selesai

√ Identifikasi penyebab dasar (akar penyebab)
√ Penentuan dan penerapan tindakan perbaikan
√ Perbaikan pada unit kerja/ departemen

7
 Investigasi ini harus ditinjau ulang kembali oleh Manager HSE tanggal 18 Oktober 2022
untuk memastikan bahwa rencana tindakan dan atau rekomendasi yang dicatat telah
diterapkan dan efektif.

Nama: Cahaya Purba Tanda tangan: Tanggal: 18 Oktober 2022

10.3. Ditinjau Ulang Oleh Pengawas K3:

Kejadian Kecelakaan Kerja pada Tn. A Potensi Tinggi dengan Frekuensi kejadian : Jarang
Nama: Budi Tanda tangan: Tanggal: 18 Oktober 2022

Nama: Beriman Tanda tangan : Tanggal: 18 Oktober 2022

10.4 Komentar GM:

Akan dilakukan koordinasi antara Pimpinan pusat, Manajemen, Pegawai dan Pengawas TIM K3 untuk
mencegah terulang kasus ini

Nama: Novarina Tanda tangan: Tanggal: 18 Oktober 2022

Nama: Masvita Tanda tangan: Tanggal: 18 Oktober 2022