Lampiran 3 - TKI No.

C7-007/V00120/2019-S9 Revisi Ke-0

Formulir Penyelidikan Kejadian

Formulir Penyelidikan Kejadian

KATEGORI (Berikan tanda ‘X’ pada kategori yang paling tepat)

Fatality Penyimpangan Higienis Keluhan

Lost Time Accident Kegagalan Aset Kebakaran

Kerusakan Harta Benda
Restricted Work Day Case diatas dan pada biaya yang Nearmiss
telah ditentukan
Kejadian Lingkungan yang
Penyakit Akibat Kerja First Aid Case
tidak diinginkan
Ketidaksesuaian Substandard
Medical Treatment Case
bahan/produk/jasa Act/Substandard Condition
Ketidaksesuaian
Absen
bahan/produk/jasa
Kecelakaan lalu lintas Pembobolan keamanan

Manusia Lingkungan
Dampak Kejadian
Aset Citra
Penilaian RAM
HIPO Ya Tidak
NAMA KONTRAKTOR: TANGGAL & WAKTU TANGGAL & WAKTU
INCIDENT: LAPORAN:

PT. XYZ 21 OKTOBER 2012 21 OKTOBER 2012

PUKUL 10:30 WIB PUKUL 13:00 WIB

LOKASI KEJADIAN: PERALATAN TERKAIT: BIAYA YANG

DITIMBULKAN:
AREA PACKING -HAND TRUCK 1 MILYAR RUPIAH
-MESIN PACKING

URAIAN SINGKAT KEJADIAN (Termasuk nama saksi mata):

MINGGU, 21 OKTOBER 2020 PUKUL 10:00 WIB, MR.S DAN DUA REKANNYA MELAKUKAN
PENGGANTIAN MESIN PACKING LAMA DENGAN YANG BARU ATAS PERINTAH MR. R,
SUPERVISOR TEKNIK..

PUKUL 10:20 WIB, SAAT MELAKUKAN MOBILISASI MESIN PACKING BARU MENGGUNAKAN
HAND TRUCK, TIBA TIBA MUATAN TERSEBUT OLENG SEHINGGA MUATAN MIRING 60
DERAJAT DARI LANTAI DAN NYARIS TERJATUH.

MELIHAT MUATAN TERSEBUT MIRING, SEKETIKA MR. S DAN KEDUA TEMANNYA

MENAHAN MESIN PACKING TERSEBUT AGAR TIDAK TERJATUH. MR. S MENAHAN DI
POSISI TENGAH SEDANGKAN KE DUA TEMANNYA MENAHAN SISI KIRI DAN KANAN

PUKUL 10:30 WIB, AKIBAT BEBAN MESIN PACKING YANG SANGAT BERAT AKHIRNYA
MESIN TERSEBUT TERJATUH DAN MENIMPA MR. S SEDANGKAN 2 REKANNYA BERHASIL
MENGHINDAR.

KEJADIAN INI DISAKSIKAN OLEH MR. P DAN MS. Q YANG SAAT ITU SEDANG MELAKUKAN
AKTIFITAS SANITASI TIDAK JAUH DARI LOKASI KEJADIAN.

AKIBAT KEJADIAN TERSEBUT MR. S MENDERITA LUKA CUKUP PARAH PADA BAGIAN
KEPALA, KAKI DAN CIDERA PERMANEN PADA TULANG PUNGGUNG
Lampiran 3 - TKI No. C7-007/V00120/2019-S9 Revisi Ke-0

TINDAKAN YANG SUDAH DILAKUKAN :

MR. S DILARIKAN KE RUMAH SAKIT TERDEKAT DAN DILAKUKAN PENANGANAN ATAS

CEDERA YANG DIALAMI.
MR. S MENJALANI PERAWATAN ATAS CIDERIA YANG DIDERITA SELAMA 6 BULAN

TEMUAN FAKTA :

PEKERJAAN DILAKUKAN PADA HARI MINGGU, PUKUL 21 OKTOBER 2020

SUPERVISOR TEKNIK, MR. R TIDAK MENGAWASI JALANNYA PROSES PEKERJAAN

TERSEBUT.

ARAHAN MEGENAI PROSES PEKERJAAN TERSEBUT TIDAK DISAMPAIKAN KEMBALI

SEBLUM PEKERJAAN DIMULAI TETAPI HANYA SEHARI SEBELUM PEKERJAAN
DILAKUKAN

KAPASITAS ALAT ANGKAT ANGKUT YANG DIGUNAKAN TIDAK SESUAI DENGAN BERAT
BEBANG YANG DIANGKUT (KAPASITAS HAND TRUCK 1 TON. BERAT MESIN PACKING 1.5
TON), PADAHAL PERUSAHAAN TERSEBUT MEMILIKI FORKLIF YANG DAPAT DIGUNAKAN.

ANALISA KEJADIAN :

PEKERJAAN DILAKSANAKAN TANPA PENGAWASAN DAN PERENCANAAN YANG MEMADAI.

PEKERJA MENGGUNAKAN HAND TRUCK YANG MEMILIKI KAPASITAS 1 TON UNTUK

MENGANGKUT BEBAN SEBERAT 1.5 TON.

SAAT MELETAKKAN MESIN PACKING DIATAS HAND TRUCK KEMUNGKINAN POSISI

BEBAN TIDAK CENTRAL PADA HAND TRUCK.

POSISI BEBANG YANG TIDAK CENTRAL DAN BERAT BEBAN YANG MELEBIHI KAPASITAS
ANGKUT HAND TRUCK MENGAKIBATKAN BEBANG SEDIKIT DEMI SEDIIT MENGALAMI
MIRING SAAT DI MOBILISASI. TERLEBIH LAGI SAAT PEKERJAAN DIMULAI TIDAK ADA
SUPERVISOR TEKIK YANG MENGAWASI JALNNYA AKTIFITAS PEKERJAAN.

POSISI PEKERJA SAAT MELAUKAN MOBILISASI TEREBUT TIDAK AMAN, DIMANA 1 ORANG
REKAN MR. S MENDORONG DARI BELAKANG DAN MR. S BERADA DI SISI SAMPING
MATERIAL TERSEBUT (MESIN PACKING). SEHINGGA SECARA TIDAK LANGSUNG, REPON
UNTUK MENAHAN BEBAN YANG MIRING TERSEBUT LANGSUNG DILAKUKAN MR. S.

MENGINGAT POSISI MR. S BERADA DI TENGAH SAAT MENAHAN BERAT MATERIAL

TERSEBUT, SAAT BENDA SUDAH TIDAK SANGGUP DITAHAN LAGI, POSISI MR. S ADALAH
POSISI TERSULIT UNTUK EMNGHIDAR DIBANDINGKAN KE DUA REKAN KERJANYA.

RINCIAN CEDERA (Gunakan form terpisah untuk setiap pihak yang cidera) :

NAMA : MR. S NO ID BADGE: 123.333.456

TANGGAL LAHIR / UMUR: 32 TAHUN JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

WANITA
PEKERJAAN : PENGGANTIAN MESIN PACING PEMBERI KERJA : MR. R

KEWARGANEGARAAN : WNI

AKTIVITAS PADA SAAT INCIDENT: MELAKUKAN PENGGANTIAN MESIN PACING LAMA

Lampiran 3 - TKI No. C7-007/V00120/2019-S9 Revisi Ke-0

DENGAN MESIN PACING BARU

PERISTIWA SEBELUM CEDERA: -MEMOBILISASI MESIN PACKING BARU DENGAN BERAT
1.5 TON MENGGUNAKAN HAND TRUCK BERKAPASITAS ANGKAT 1 TON

BAGIAN UTAMA YANG CEDERA: KEPALA, TULANG PUNGGUNG, KAKI

BAGIAN TUBUH YANG TERKENA : 1.KEPALA GAMBARAN 1.RETAK

CEDERA:
2.TULANG 2.CIDERA
PUNGGUNG
3.KAKI 3.PATAH

4. 4.

HASIL INVESTIGASI (Beri tanda ‘X’)

A. PENYEBAB LANGSUNG :

1. Tingkah Laku / Praktek Substandard

Mengoperasikan peralatan Menggunakan bahan Gagal mengikuti
tanpa izin yang tidak prosedur/instruksi
sesuai/tidak benar

Gagal Gagal menggunakan Gagal

menginformasikan/memperinga alat pelindung diri mengenali/mengidentifi
tkan secara benar kasi bahaya
Gagal mengamankan Loading yang tidak Tingkah laku sub-
sesuai standard oleh pihak
luar (diluar kendali)
Mengoperasikan dengan Penenpatan/Penyimpa Gagal mengidentifikasi
kecepatan yang tidak sesuai nan yang tidak sesuai persyaratan
pelanggan/stakeholder
Membuat perangkat kritikal Pengangkatan yang Gagal memenuhi
tidak berfungsi tidak sesuai persyaratan
pelanggan/stakeholder
Menggunakan alat Posisi yang tidak Gangguan sipil
kerja/peralatan/mesin yang sesuai untuk (kerusuhan,perang)
rusak/cacat pelaksanaan tugas
Pengoperasian alat Perilaku yang tidak Tindakan Kriminal
kerja/peralatan/mesin secara sesuai / tidak benar
tidak benar
Pemeliharaan yang tidak Di bawah pengaruh Lainnya (Sebutkan)
memadai terhadap obat/alkohol/narkoba ……………………………
mesin/peralatan yang ………………………
beroperasi

2. Kondisi Substandard
Kondisi lantai / permukaan Alat pelindung diri Terpapar pada suhu
yang substandard yang tidak tinggi
memadai/benar
Peralatan/Perangkat yang Ruang yang Terpapar pada suhu
rusak/cacat padat/terbatas untuk rendah
bekerja
Peralatan/Perangkat yang tidak Sistem peringatan Tekanan di luar
memadai/tidak benar yang tidak memadai ambang batas
Integritas peralatan yang tidak Keberadaan Ventilasi yang tidak
memadai material/gas yang memadai
Lampiran 3 - TKI No. C7-007/V00120/2019-S9 Revisi Ke-0

mudah meledak di
udara bebas
Gagal mendeteksi/mengukur Adanya bahan-bahan Informasi yang tidak
berbahaya yang tidak memadai
diperbolehkan
Pengukuran/Konversi sinyal Housekeeping yang Terpapar pada kondisi
yang tidak sesuai/tidak benar tidak baik cuaca yang ekstrim
Bahan yang tidak sesuai/tidak Tingkat kebisingan Lainnya (Sebutkan)
benar melebihi ambang batas ……………………………
………………………
Komposisi bahan/gas yang tidak Iluminasi yang
benar berlebihan/kurang
Pelindung/barrier yang tidak Getaran yang melebihi
memadai ambang batas
B. PENYEBAB DASAR
1. Faktor Pribadi
Kemampuan Fisik / Fisiologis Stress Fisik / Fisiologis Kurangnya Kompetensi
yang tidak memadai
Kemampuan Mental / Psikologis Stess Mental / Motivasi yang tidak
yang tidak memadai Psikologis sesuai
2. Faktor Pekerjaan / Sistem
Struktur Organisasi yang tidak Manajemen rantai Desain Produk / Jasa
jelas pasokan yang tidak yang tidak memadai
memadai
Kepemimpinan yang tidak Pemeliharaan / Standar Pekerjaan /
memadai Inspeksi yang tidak Produk yang tidak
memadai memadai
Pengawasan / Bimbingan yang Aus yang berlebihan Komunikasi / Informasi
tidak memadai yang tidak memadai
Manajemen perubahan yang Alat / Perlengkapan /
tidak memadai Mesin / Perangkat
yang tidak memadai
C. KELEMAHAN SISTEM (LACK OF CONTROL)
Kepemimpinan Manajemen Proyek Manajemen Kontraktor
dan Pembelian
Perencanaan dan Administrasi Pelatihan dan Rencana Tanggap
Kompetensi Darurat
Evaluasi Risiko Komunikasi dan Belajar dari kejadian
Promosi
Sumber Daya Manusia Pengendalian risiko Pemantauan Risiko
Jaminan Pemenuhan Manajemen Aset Hasil dan tinjauan
Penjelasan Kelemahan Sistem:

Sistem tidak memadai Standar Performa Pemenuhan standar

tidak memadai performa tidak
memadai

LAPORAN KEPADA PIHAK Ya Tidak

BERWENANG

SALINAN DOKUMEN DIKIRIMKAN KE:

MIGAS DISNAKER DINKES
BLH PERTAMINA Dir MP2 Lainnya (Sebutkan)
KERUGIAN
Biaya Aktual : Rp. 999.998.000
Estimasi Potensi Biaya : Rp. 1.000.000.000
Lampiran 3 - TKI No. C7-007/V00120/2019-S9 Revisi Ke-0

KOMENTAR INVESTIGATOR

SETIAP PEKERJAAN YANG AKAN DILAKUKAN SEHARUSNYA DIRENCANAKAN TERLEBIH

DAHULU DENGAN MEMPERTIMBANGKAN BAHAYA SERTA RESIKO DARI AKTIFITAS
TERSEBUT.

PENGAWAS DIHARAPKAN SELALU ADA UNTUK MEMANTAU ATAU MENGAWASI

PEKERJAAN YANG SEDNAG BERLANGSUNG.

TINDAKAN YANG DILAKUKAN UNTUK TARGET DILAKUKAN OLEH

MENCEGAH KEJADIAN BERULANG PELAKSANAAN

1. PELATIHAN KEPADA PEKERJA

MENGENAI BAHAYA DAN RESIKO DI JANUARI 2013 HSE DEP.
AREA KERJA
HSE DEP. DAN
2. MELAKUKAN REVIEW TERHADAP DESEMBER 2012 MAINTENANCE
PROGRAM HSE YANG BERLANGSUNG

3. MELAKUKAN TRAINING KOMPETENSI JANUARI 2013 HSE DEP.

TERHADAP SEMUA LEVEL PEKERJA

4. MEMASTIKAN PROSEDUR KERJA NOVEMBER 2012 PRODUKSI DAN

BAIK PRODUKSI MAUPUN MAINTENANCE
MAINTENANCE TERSEDIA DI AREA DEP.
KERJA

TIM INVESTIGASI
No Posisi Nama Bagian / Fungsi Tanda tangan
1 Investigator Rifan P HSE

2 Investigator Amrullah HSE

3 HSE Officer M. Harist. S HSE

4 Spv. Produksi Arbain Producki

5 Spv. Teknik Bambang Teknik &
Maintenance
Narasumber :
1 Opt. Produksi Mr. P Produksi

2 Opt. Produksi Ms. Q Produksi

3 Spv Teknik Mr. R Maintenance