INVESTIGATION REPORT

A. INSIDEN
Tanggal : 24 Juni 2023 Kronologi
Waktu : 08.00 WIB Pekerja X melakukan pengerjaan atap di area manarang
Pekerjaan : Pemasangan Atap dan mengunakan APD lengkap, kondisi saat itu
Lokasi : KCM mendung dan tidak hujan
Area : Manarang Permukaan tanah tidak rata yang mengakibatkan
Plant : tangga yang digunakan tergelincir dan miring kemudian
Peralatan Kerja Mesin pekerja X terjatuh dengan posisi kaki kanan terlebih
APD : Bor Elektrik dahulu
Kaca Mata
Helm
Safety Shoes
Body harness
Masker Debu
Material Alat Berat Kerugian Aset/Material Kerugian Lingkungan
Baja ringan N/A Karyawan N/A

B. KORBAN
No. Nama L/P Usia Jabatan Bagian Cedera Penanganan LT Kategori
MR.X L 30 PREPAB KONTRUK Kaki Pasang elastic 3 Medium
SI kanan bandage
terkilir

*LT (Lost Time) : Jumlah hari hilang (lebih dari 1 × 24 jam).

*Kategori : Ringan (cedera ringan, tidak ada LT, dapat segera bekerja kembali); Sedang (memerlukan pertolongan medis/P3K,
tidak ada LT); Berat (memerlukan rujukan medis, cacat sementara, terdapat LT); Fatal (cacat permanen, kematian).
C. INVESTIGASI KECELAKAAN
Penyebab Langsung Penyebab Tidak Langsung
Kondisi Bahaya Tindakan Bahaya Pribadi Pekerjaan
Permukaan tidak rata Tidak memperhatikan Kurangnya pemahaman Pemasangan atap
lingkungan sekitar bekerja diketinggian

Penyebab Dasar
Kurang Prosedur Kurang Sarana Kurang Taat
Tinjau pengetahuan pekerja N/A Yes

D. PERBAIKAN & PENCEGAHAN

No. Jenis Tindakan Rencana Tindakan Target Wewenang
 INVESTIGATION REPORT
Sudah terpasang Bawa kerumah sakit untuk dilakukan 24 – 26 Juni HSE
elastic bandage pemeriksaan dan Rontgen 2023

*Isi Jenis Tindakan dengan (Tindakan Perbaikan/Tindakan Pencegahan), isi Target dengan (Tanggal) pemenuhan, isi
Wewenang dengan (Bagian/Petugas yang berwenang untuk melaksanakan rencana tindakan).
Disusun, Diperiksa, Mengetahui,
Saksi Petugas/ Ketua/Kepala Manajer/Kepala Ditinjau
Pengawas K3 Bagian K3 Area

MR.A MR.B MR.C MR.D

Royhan Abdi Pratama
Nama : Nama : Nama : Nama :
Tanggal : 24 Juni Tanggal : 24 Juni Tanggal : 24 Juni Tanggal : 24 Juni
2023 2023 2023 2023
*Dokumentasi & Catatan :
Pentingnya melakukan Cross Check pada tempat dan lingkungan sebelum melakukan pekerjaan

*Detail laporan dilampirkan.

*Semua Rencana Tindakan Perbaikan & Pencegahan dilaporkan dan dipantau dalam laporan Tindakan Perbaikan &
Pencegahan K3.