FORM INSPEKSI P3K

Perusahaan PT Ensal Petugas inspeksi Harianto Kassang

Unit Azka Tanggal inspeksi 16 November 2023
Jenis Kotak P3K Kotak A
Cara pengisian checklist :  Beri tanda () jika disediakan P3K yang sesuai dan
1. Inspeksi dilaksanakan secara sampling untuk dalam kondisi yang baik.
ketersediaan kotak P3K di perusahaan tersebut.  Beri tanda (X) jika kondisi P3K tidak sesuai dengan
2. Inspeksi dilaksanakan setiap bulan sekali. standar dan tuliskan deskripsi pada kolom
3. Ahli K3 Umum memberikan rekomendasi dari hasil keterangan.
inspeksi, dituliskan pada kolom “Rekomendasi”.  Beri tanda (NA) apabila P3K tidak dipersyaratkan
dalam jenis kotak P3K yang diinspeksi.
No. Isi Kotak P3K Jumlah Hasil*) Keterangan
1. Kasa steril terbungkus 20 buah

2. Perban (lebar 5 cm) 2 buah

3. Perban ( lebar 10 cm) 2 buah

4. Plester (lebar 1,25cm) 2 buah

5. Plester cepat 10 buah

6. Kapas (25 gram) 1 bungkus

7. Kain segitiga /mitela 2 buah

8. Gunting 1 buah

9. Peniti 12 buah

10. Sarung tangan sekali 2 pasang
pakai (pasangan) 

11. Masker 2 box


12. Pinset 1 buah

13. Lampu senter 1 buah

14. Gelas untuk cuci mata 1 buah

15. Kantong plastic bersih 1 buah

16. Aquades (100 ml 1 buah
larutan saline) 

17. Povidon iodin (60 ml) 1 buah


18. Alcohol 70% 1 liter

19. Buku panduan P3K di 1 pcs
tempat kerja 

20. Buku catatan 1 buah


 FORM INSPEKSI P3K
21. Daftar isi kotak P3K 1 lembar

Rekomendasi :
- Material kotak P3K terisi semua dengan jumlah yang sudah ditetapkan
- Tidak ditemukan isi kotak p3k yang expired, atau tidak layak dipakai semua dalam keadaan kondisi yang
baik.

Dasar Hukum :
- UU NO 1 Tahun 1970 tentang keselamatan kerja
- UU NO.3 Tahun 1969
- Permennakertrans No.Per:15/MEN/VIII/2008 tentang P3K di Tempat Kerja

Diverifikasi oleh, Diinspeksi oleh,

Ibu Timur Jati Lalitya

…………………………
Harianto Kassang