FORM INSPEKSI P3K

Perusahaan PT. KARYA BANGUN MANDIRI Petugas inspeksi Muh. Arzaaq Zalfan
PERSADA
Unit - Tanggal inspeksi 15 Februari 2024
Jenis Kotak P3K IIB
Cara pengisian checklist :  Beri tanda ( ) jika disediakan P3K yang sesuai dan
1. Inspeksi dilaksanakan secara sampling untuk dalam kondisi yang baik.
ketersediaan kotak P3K di perusahaan tersebut.  Beri tanda (X) jika kondisi P3K tidak sesuai dengan
2. Inspeksi dilaksanakan setiap bulan sekali. standar dan tuliskan deskripsi pada kolom
3. Ahli K3 Umum memberikan rekomendasi dari hasil keterangan.
inspeksi, dituliskan pada kolom “Rekomendasi”.  Beri tanda (NA) apabila P3K tidak dipersyaratkan
dalam jenis kotak P3K yang diinspeksi.
No. Isi Kotak P3K Jumlah Hasil*) Keterangan
1. Kasa steril terbungkus 40 √

2. Perban (lebar 5 cm) 2 √

3. Perban ( lebar 10 cm) 3 √

4. Plester (lebar 1,25cm) 1 √

5. Plester cepat 15 √

6. Kapas (25 gram) 2 √

7. Kain segitiga /mitela 4 √

8. Gunting 1 √

9. Peniti 4 √

10. Sarung tangan sekali 2 √

pakai (pasangan)

11. Masker 1 √

12. Pinset 1 √

13. Lampu senter 1 √

14. Gelas untuk cuci mata 1 √

15. Kantong plastic bersih 1 √

16. Aquades (100 ml 2 √

larutan saline)

17. Povidon iodin (60 ml) 2 √

18. Alcohol 70% 1 √

 FORM INSPEKSI P3K

19. Buku panduan P3K di 1 √

tempat kerja

20. Buku catatan 1 √

21. Daftar isi kotak P3K 1 √

Rekomendasi : -

Diverifikasi oleh, Diinspeksi oleh,

………………………… Muh. Arzaaq Zalfan