FORM INSPEKSI P3K

Perusahaan PT.PIL Petugas inspeksi Lila Mardayanti

Unit 003 Tanggal inspeksi 21 Maret 2024
Jenis Kotak P3K Kelas A
 Beri tanda () jika disediakan P3K yang sesuai dan
Cara pengisian checklist : dalam kondisi yang baik.
1. Inspeksi dilaksanakan secara sampling untuk  Beri tanda (X) jika kondisi P3K tidak sesuai dengan
ketersediaan kotak P3K di perusahaan tersebut. standar dan tuliskan deskripsi pada kolom keterangan.
2. Inspeksi dilaksanakan setiap bulan sekali.
3. Ahli K3 Umum memberikan rekomendasi dari
hasil inspeksi, dituliskan pada kolom
“Rekomendasi”.

No. Isi Kotak P3K Jumlah Hasil* Keterangan

)
1. Kasa steril 20 
terbungkus

2. Perban (lebar 5 cm) 2 

3. Perban ( lebar 10 cm) 2 

4. Plester (lebar 21 
1,25cm)

5. Plester cepat 0 

6. Kapas (25 gram) 1 

7. Kain segitiga /mitela 2 

8. Gunting 1 

9. Peniti 12 

10. Sarung tangan sekali 2 

pakai (pasangan)

11. Masker 2 

12. Pinset 1 

13. Lampu senter 1 

14. Gelas untuk cuci 1 

mata

15. Kantong plastic 1 

bersih

16. Aquades (100 ml 1 

larutan saline)

17. Povidon iodin (60 ml) 1 

18. Alcohol 70% 1 

19. Buku panduan P3K 1 

di tempat kerja
 FORM INSPEKSI P3K

20. Buku catatan 1 

21. Daftar isi kotak P3K 1 

Rekomendasi : menambahkan obat tetes mata

Diverifikasi oleh, Diinspeksi oleh,

LILA MARDAYANTI RADIANSON