PT Adhi Karya (Persero) Tbk. No Dok : 125/IKP.

KM/06/XII
Tanggal : 3 Januari 2020
CHECKLIST INSPEKSI KOTAK P3K (First Aid Box) Revisi : 00..
Halaman : 1 dari 2

Langkah-langkah :
1. Periksa jumlah isi jika segel rusak
2. Periksa masa berlaku obat
3. Order jika obat yang dipakai berkurang
Lokasi : …………………………………..
Catatan: Standar () Belum Mencapai Standar ()
No Deskripsi inspeksi Jumla Januari Februari Maret April Mei Juni
h I II II I I II III I I II III I I II II I I II III IV I II III IV
I V V V I V
1. Plester cepat 15                        
2. Plester (lebar 1,25 cm) 4                        
3. Perban (lebar 5 cm) 4                        
4. Perban (lebar 10 cm) 4                        
5. Kasa steril terbungkus 40                        
6. Kapas (25 Gram) 2                        
7. Kain segitiga/mittela 4                        
8. Gunting 1                        
9. Peniti 12                        
10. Sarung tangan sekali 3                        
pakai
11. Pinset 1                        
12. Gelas untuk cuci mata 2                        
13. Alkohol 70% 1                        
14. Aquades (100 ml lar. 1                        
Saline)
15. Povidon Iodin (60 ml) 1                        
16. Buku panduan P3K di 1                        
tempat kerja
 PT Adhi Karya (Persero) Tbk. No Dok : 125/IKP.KM/06/XII
Tanggal : 3 Januari 2020
CHECKLIST INSPEKSI KOTAK P3K (First Aid Box) Revisi : 00..
Halaman : 2 dari 2

17. Buku catatan 1                        

No. ID: 220455030119 220455030119 220455030119 220455030119 220455030119 220455030119
Pelaksana: Staff HSE Staff HSE Staff HSE Staff HSE Staff HSE Staff HSE
Tanggal: 31 Januari 2020 28 Februari 27 Maret 2020 24 April 2020 29 Mei 2020 26 Juni 2020
2020
Kotak Ya      
Tertutup Tidak
:

Jakarta, 28 Juni 2020

Mengetahui, Diperiksa Oleh,

Adjie Satmoro Husnan

Manajer HSE Staff HSE