PT.

OMBILIN FUSI NUSANTARA

SITE : RANTAU

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Saya yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Jabatan :
Kelengkapan unit :
Departemen :
Barang :
Tanggal terima :

Dengan ini saya telah menerima kotak P3K beserta isinya dalam keadaan baru untuk
keperluan Emergency pertolongan pertama, adapun list isi kotak P3K yang saya terima :
 Rivano  Hansaplast  Gunting  Betadine
 Peniti  Kapas Steril  Kasa Gulung  Kasa Lipat

Saya akan menjaga, merawat dan menggunakan sebagaimana mestinya. Saya akan
melaporkan keatasan terkait penggunaan/pemakaian pada isi kotak P3K sesuai
keperluan dan saya akan bertanggung jawab apabila terjadi kerusakan / kehilangan.

Demikian Berita Acara dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipertanggungjawabkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Di buat oleh diketahui oleh,

Tanggal : Tanggal :

Karyawan Foreman/SPV/SPI SHE

Dept

* Coret yang tidak perlu

 PT. OMBILIN FUSI NUSANTARA
SITE : RANTAU

* Coret yang tidak perlu

 PT. OMBILIN FUSI NUSANTARA
SITE : RANTAU

* Coret yang tidak perlu

 PT. OMBILIN FUSI NUSANTARA
SITE : RANTAU

* Coret yang tidak perlu

 PT. OMBILIN FUSI NUSANTARA
SITE : RANTAU

* Coret yang tidak perlu