EHS SELF ASSESSMENT CHECKLIST - WAREHOUSE

1 Checklist dibagi menjadi 4 section yaitu:

(1) General safety (2) Office

(4) Storage Area (3) Loading & unloading area

Checklist ini dapat digunakan sebagai self assessment untuk memonitor penerapan aspek keselamatan untuk
warehouse serta untuk persiapan penerapan sistem management keselamatan dan kesehatan kerja

2 Assessor / auditor akan mengassess / mengaudit warehouse berdasarkan list item pada checklist ini

3 Jika dinilai sesuai dengan requirement, assessor / auditor akan memberi tanda "x" di kolom "Yes". Scoring akan
dihitung secara automatis.

4 Jika dinilai ada sebagian yang sudah sesuai dengan requirement, assessor / auditor akan memberi tanda "x" di
kolom "Partially". Scoring akan dihitung secara automatis.

5 Jika dinilai tidak sesuai dengan requirement, assessor / auditor akan memberi tanda "x" di kolom "No". Scoring
akan dihitung secara automatis.

6 Jika requirement tidak aplicable, assessor / auditor tidak akan memberi tanda "x" di semua kolom ("Yes",
"Partially" atau "No"). Scoring tidak akan dihitung dan akan menjadi TBD pada kolom score.

7 Hasil akhir akan dihitung berdasarkan scoring tiap elemen.

8 Assessor / auditor akan memberikan komen pada tiap performance berdasarkan penghitungan hasil scoring.

9 Hasil assessment harus difollow up sesuai timeline yang telah ditentukan dan disepakati

10 Setiap parameter yang sudah comply wajib diberikan evidence. Evidence bisa dilampirkan di sebelah
" Remark"
Category: General RESULT BACK

Meeting requirement
Yes Partially No Score REMARKS
1. Organization, general management & KPI Tracking Methode 21

Apakah perusahaan memiliki EHS delegate yang ditugaskan oleh Struktur Organisasi yang memiliki personil yang bertugas terkait
1 management untuk mengkoordinasikan kegiatan EHS di warehouse? aktivitas safety x 3

2 Apakah Perusahaan mendefinisikan tanggung jawab EHS delegate Job description personil yang bertugas sebagai PIC EHS x 3
didalam job description?
Apakah Perusahaan memiliki papan pengumuman untuk
3 memberikan informasi tentang lingkungan, kesehatan dan Media komunikasi safety di perusahaan (Papan informasi, Website, x 3
dll.)
keselamatan?
Apakah perusahaan membuat kebijakan K3 yang tertulis, bertanggal
4 dan isinya mencakup tujuan dan pernyataan komitmen perusahaan Kebijakan K3 terupdate x 3
mengenai pelaksanaan K3 di tempat kerja.
Apakah anda mengorganisasi dan melakukan reguler meeting,
5 komunikasi dan safety talk untuk masalah EHS? Daftar Hadir Meeting, MoM meeting, Materi Meeting x 3

6 Apakah anda memonitor performa keselamatan secara regular ? Schedule monitoring, bukti checksheet monitoring x 3
Apakah anda melakukan inspeksi area kerja untuk memastikan akses
7 pejalan kaki selalu bersih dan bebas dari gangguan atau halangan Checksheet inspeksi, warning sign x 3
(prosedur+record inspeksi)

1.2 Risk Assessment 24

Terdapat prosedur terdokumentasi untuk identifikasi potensi bahaya,

1 penilaian, danpengendalian risiko K3. Prosedur Risk Assesment x 3 Yes or No only with evidence

2 Apakah anda menyusun daftar potensi bahaya dan resiko kerja dan HIRADC, Risk Assement Sheet x 3 Yes or No only with evidence
tindakan pencegahan?

Apakah Anda mengembangkan rencana perbaikan yang tepat untuk

3 menghilangkan dan / atau mengurangi risiko yang teridentifikasi? Bukti aktivitas improvement x 3 Yes or No only with evidence

4 Apakah anda mempertimbangkan persyaratan EHS ketika melakukan Persyaratan ehs pada SLA atay SoW x 3 Yes or No only with evidence
pembelian peralatan dan material?

Apakah anda memiliki material safety data sheet (MSDS) untuk Yes if fulfill all criteria
5 semua produk dan bahan kimia yang disimpan dan dipakai di tempat List bahan kimia dan MSDS-nya x 3 Partialy if some of material have certificates and or MSDS
kerja? No if there is no catificates and or MSDS for all material
 Apakah anda memiliki prosedur transport, penyimpanan, pelabelan
6 untuk penggunaan bahan B3 dan kimia? Prosedur transport dan penyimpanan x 3 Yes or No only with evidence

Apakah bahan kimia disimpan dengan aman (dijamin dikunci & akses Yes if fulfill all criteria
7 kunci terbatas) dan diberi label dengan benar? Lemari bahan B3, label bahan b3 pada bahan tersebut sesuai dengan TBD Partialy if do by stored safely only or properly label only
bahaya pada MSDS No if no stored safely and no properly label

Apakah anda menggunakan rambu keselamatan/tanda untuk

8 mengingatkan potensi bahaya dan pembatasan akses masuk (resiko Warning sign x 3 Yes or No only with evidence
kejatuhan, resiko kebakaran dsb)?

Apakah anda menyediakan alat pelindung diri yang sesuai untuk Yes if fulfill all criteria
9 Lokasi penyimpanan APD x 3 Partialy if only part (not all) of PPE to related person
semua personel (sepatu safety, kacamata, sarung tangan)? No if no appropriate PPE

Apakah anda menggunakan ijin kerja (work permit) dan Yes if fulfill all criteria
10 mengidentifikasikan resiko pekerjaan yang tidak rutin (repair, Work permit terbaru yang sudah diisi TBD Partialy if only part of work permit and identify risks for ubnormal
works
renovasi, dsb) No if no work permit and no identify risks for ubnormal works

1.3 Monitoring Lingkungan Kerja 6

Apakah di warehouse dilakukan monitoring iklim kerja mengacu pada Hasil pengukuran iklim kerja (suhu, mikrobiologi, pencahayaan) pada
1 regulasi pemerintah ? warehouse oleh vendor terakreditasi x 3 Yes or No only with evidence

Apakah Anda memiliki inisiatif pengelolaan limbah di tempat

2 (menghindari limbah, penggunaan kembali, daur ulang)? Segregasi tempat sampah (organik, non organik, b3), aktivitas recycle x 0 Yes or No only with evidence
limbah, minimasi penggunaan kertas, dsb.

Apakah Anda memiliki inisiatif penghematan energi di tempat

3 (termasuk kesadaran karyawan)? Sign untuk penghematan energi, prosedur penggunaan energi x 3 Yes or No only with evidence

1.4 Monitoring Kesehatan Kerja 12

1 Apakah Perusahaan melakukan pemeriksaan kesehatan pada Prosedur rekrutmen karyawan, bukti MCU x 3 Yes or No only with evidence
karyawan baru pada saat bergabung?

Apakah Perusahaan melakukan pemeriksaan kesehatan pada

2 karyawan secara berkala/tahunan mengacu pada peraturan Bukti MCU, schedule MCU x 3 Yes or No only with evidence
perundang - undangan

3 Catatan mengenai pemantauan kesehatan tenaga kerja dibuat sesuai Report hasil MCU x 3 Yes or No only with evidence
dengan peraturan perundang-undangan

Apakah anda memiliki program pemahaman ergonomic untuk

4 pekerjaan office dan manual handling Prosedur mengangkat barang, HIRADC terkait ergonomi x 3 Yes or No only with evidence

TBD Yes or No only with evidence

1.5 Pelatihan K3 13

Apakah ada perencanaan pelatihan K3 bagi semua tingkatan

1 karyawan? Schedule training K3, bukti training K3 x 3 Yes or No only with evidence

2 Apakah anda menyediakan program induction kepada semua Foto induksi saat meeting, daftar hadir, materi induksi x 3 Yes or No only with evidence
karyawan baru ,vendor/kontraktor dan tamu ?
 3 Apakah semua karyawan di lokasi telah mendapatkan training terkait List karyawan dan bukti aktivitas training K3 (daftar hadir, foto) x 3 Yes or No only with evidence
EHS?

Apakah Perusahaan mengorganisasikan program penyegaran

4 pelatihan EHS untuk semua karyawan dan personel yang bekerja di Schedule refreshment training K3, bukti melakukan evacuation drill x 3 Yes or No only with evidence
warehouse?
Perusahaan melakukan identifikasi terhadap kebutuhan pelatihan
yang memang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan. Lihat
Apakah perusahaan mempunyai sistem yang menjamin kepatuhan pada TNA atau matriks pelatihan yang ada. Beberapa pelatihan tsb
5 terhadap persyaratan lisensi atau kualifikasi sesuai dengan peraturan Bukti training P3K atau Fire D pada petugas tanggap darurat (ERT) x 1 yaitu;
perundangan untuk melaksanakan tugas khusus, melaksanakan
pekerjaan atau mengoperasikan peralatan.? - Ahli K3 : Permenaker 02/MEN/1992
- Regu Kebakaran : Kepmenaker 186/MEN/1999
- first Aider : dll

1.6 Incident Reporting 12

Apakah terdapat prosedur terdokumentasi yang menjamin bahwa

semua kecelakaan kerja, penyakit akibat kerja, kebakaran atau
1 peledakan serta kejadian berbahaya lainnya di tempat kerja dicatat Bukti pelaporan kecelakaan K3 kepada suku dinas setempat x 3 Yes or No only with evidence
dan dilaporkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan

2 Apakah ada proses reporting untuk incident (timely basis) ke User Bukti report/ lagging & leading indicator yang dikirim ke pihak HMS x 3 Yes or No only with evidence
HMS/EHS

Laporan pemeriksaan dan pengkajian berisi tentang sebab dan akibat

3 serta rekomendasi/saran dan jadwal waktupelaksanaan usaha Report insiden beserta analisis akar masalah x 3 Yes or No only with evidence
perbaikan

4 Pelaksanaan tindakan perbaikan dipantau, didokumentasikan dan Bukti informasi aktivitas K3 di area x 3 Yes or No only with evidence
diinformasikan keseluruh tenaga kerja.
Category: Office Safety RESULT BACK

Meeting requirement
Yes Partially No Score REMARKS
4.1 Perimeter pedestrian Tracking Method 12
1 Apakah Lorong office tidak terhalang ? Visual Check, tidak ada barang yang menghalangi x 3 Yes or No only with evidence
2 Apakah ada barang yang menyebabkan bahaya x 3
tersandung ? Visual Check, tidak ada barang yang menghalangi Yes or No only with evidence
3 Apakah lantai selalu dalam kondisi kering dan tidak licin? Visual check, area lantai dan prosedur pembersihan
lantai/ job description pembersihan lantai Yes or No only with evidence
x 3
4 Apakah lantai office tidak berlubang atau pecah-pecah? Visual Check x 3
Yes or No only with evidence

4.2 Rak buku, Rak, Cabinets 7

1 Apakah rak penyimpanan diinstall sangat proper Rak penyimpanan barang kuat, tidak mudah goyang x 3
sehingga tidak ambruk Yes or No only with evidence
2 Penyimpanan barang disesuaikan dengan berat memiliki visualisasi kapasitas maximal di tiap rak x 3 Yes or No only with evidence
3 Laci selalu tertutup ketika tidak digunakan Sign untuk selalu menutup laci x 1 Yes or No only with evidence

4.3 Electrical Hazards 13

1 Apakah semua instalasi kabel dalam kondisi baik dan Visual check x 3
tidak terkelupas? Yes or No only with evidence

2 Apakah instalasi listrik diberikan safety signage yang Safety Sign mudah dilihat x 3
proper? Yes or No only with evidence
Category: Office Safety RESULT BACK

Meeting requirement
Yes Partially No Score REMARKS
3 Apakah anda menggunakan kabel extension? Jika ya , Visual check x 3
apakah anda hanya menggunakan satu kabel extension Yes or No only with evidence
dan tidak dicolokkan ke kabel extension yang lain

4 Apakah Anda secara teratur memverifikasi bahwa Visual check x 1

colokan dalam kondisi fisik yang baik? Yes or No only with evidence

5 Apakah instalasi listrik yang anda gunakan sudah Visual check x 3

memakai penutup yang aman? Yes or No only with evidence

4.4 Tangga 8
Apakah pencahayaan untuk tangga dan tangga 1
1 emergency sudah cukup? Visual check x Yes or No only with evidence

1
2 Apakah tapak tangga selalu dalam kondisi baik Visual check, tapak tangga tidak licin dan tidak rapuh x Yes or No only with evidence

Apakah area tangga tidak digunakan sebagai tempat 3

3 Visual Check, tidak ada barang yang menghalangi x Yes or No only with evidence
penyimpanan barang?
Koridor office selalu bersih tidak digunakan untuk 3
4 Visual Check x Yes or No only with evidence
tempat penyimpanan barang
4.5 Peralatan Kantor 0
Apakah kursi yang digunakan dalam kondisi baik dan bisa
1 di- adjust? Visual Check x 0 Yes or No only with evidence

jika ada pemotong kertas apakah pisaunya sudah Visual Check, ada cover dimana tangan tidak dapat
2 terlindungi? bersentuhan langsung dengan mata pisau TBD Yes or No only with evidence
Category: Office Safety RESULT BACK

Meeting requirement
Yes Partially No Score REMARKS

4.6 Mitigasi Kebakaran , Emergency exit dan housekeeping 9

1 Apakah di Area office terdapat alat pemadam api? Lokasi apar, berjarak maximum 15 meter antar APAR x 3 Yes or No only with evidence

Apakah Alat Pemadam Api dilakukan inspeksi secara Checkseet maintenance APAR yang update, visual check
2 rutin dan terecord? kondisi APAR (tidak expired, pengunci masih ada, x 3 Yes or No only with evidence
tekanan pada batas garis hijau)
3 Apakah di area office terdapat pintu emergency ? Visual Check TBD Yes or No only with evidence
4 Apakah pintu emergency bebas hambatan dan tidak Visual Check TBD Yes or No only with evidence
terhalang aksesnya?
Apakah pintu emergency sudah di beri tanda dan
5 memiliki iluminasi? Visual Check TBD Yes or No only with evidence

Apakah di area office housekeeping diimplementasi

6 secara konsisten? Visual Check x 3 Yes or No only with evidence
Category: Loading & un loading area RESULT BACK

Meeting requirement
Yes Partially No Score REMARKS
2.1 Infrastructure of Loading & unloading area Tracking Method 9
Apakah warehouse memiliki loading area yang terlindung dari
1 pengaruh cuaca (hujan, panas) dan dilapisi dengan permukaan Visual Check x 3 Yes or No only with evidence
yang anti-slip?
Apakah loading & unloading area sudah dipasang bumper
2 pengaman? Visual Check x 3 Yes or No only with evidence

Apakah warehouse memiliki area loading yang aman dan jalur

3 tangga yang dilengkapi dengan handrail? Visual Check x 0 Yes or No only with evidence

4 Apakah warehouse memiliki rambu di lantai yang Visual Check x 3 Yes or No only with evidence
mengindikasikan area pergerakan dan area penyimpanan?
2.2 Vehicle activities at Loading & unloading area 6

Apakah kendaraan yang melakukan kegiatan loading & unloading

1 sudah memarkirkan kendaraannnya dengan benar ? Visual Check x 3 Yes or No only with evidence

2 Apakah ada sistem kontrol untuk kendaraan agar dipastikan Prosedur loading & unloading x 3 Yes or No only with evidence
bahwa kendaraan tidak bergerak/jalan sampai kegiatan selesai?
Category: Loading & un loading area RESULT BACK

Meeting requirement
Yes Partially No Score REMARKS
2.3 Mitigasi Kebakaran 13

1 Apakah di sudah diidentifikasi red line di warehouse ? Visual check, red line di area warehouse x 3 Yes or No only with evidence

2 Apakah disekitar loading & un loading area ditemukan putung Visual check x 1 Yes or No only with evidence
rokok?
Pada saat menuju ke area warehouse ada tangga untuk
3 pedestrian? Jika "ada" apakah tangga sudah dilengkapi dengan Visual check, handrail pada tangga TBD Yes or No only with evidence
hand rail ?

4 Apakah di daerah loading & unloading area sudah tersedia alat Visual check, APAR pada area loading & unloading x 3 Yes or No only with evidence
pemadam api ringan ?

5 Apakah Alat Pemadam Api Ringan sudah dilakukan pengechekan Checksheet APAR update, APAR tidak expired, tekanan tabung x 3 Yes or No only with evidence
secara rutin pada garis hijau, kunci pengaman terpasang

6 Apakah di daerah loading & unloading area sudah terpasang Visual Check x 3 Yes or No only with evidence
signage dilarang merokok?

2.4 Loading Dock 6

1 Apakah warehouse dilengkapi dengan peralatan loading dock? List peralatan loading dong, visual check lokasi alat x 3 Yes or No only with evidence
Category: Loading & un loading area RESULT BACK

Meeting requirement
Yes Partially No Score REMARKS
2 Apakah Loading dock dioperasikan oleh personel yang sudah di Bukti pelatihan personel area loading dock TBD Yes or No only with evidence
latih ?

3 Apakah loading dock yang ada sudah dilakukan pengechekkan checksheet maintenance dan perbaikannya TBD Yes or No only with evidence
dan maintenance rutin?

4 Pintu gudang selalu ditutup jika tidak sedang ada operasional ? prosedur penutupan area loading x 3 Yes or No only with evidence
Category: Storage Area RESULT BACK

Meeting requirement
Yes Partially No Score REMARKS
3.1 Emergency Preparedness & Response Tracking Method 21

1 Apakah warehouse memiliki prosedur emergency dan koordinator Prosedur Evakuasi, Struktur ERT x 3 Yes if fulfill all criteria with evidence
evakuasi?

Yes if fulfill all criteria

Apakah warehouse memiliki daftar nomor telepon emergency yang
2 dipasang dekat dengan telephon dan/atau papan pengumuman
Nomor telepon emergency tervisualisasi (di area warehouse atau di papan
pengumuman)
x 3
Partialy if we have part of the list of emergency numbers
posted next to telephones and/or Safety communication
boards
No if there is no the list of emergency numbers posted next
to telephones and/or Safety communication boards

Apakah warehouse menyusun program training untuk koordinator

3 emergency untuk bagaimana bertindak dan bereaksi, apa yang harus Bukti training evacuation drill x 3 Yes or No only with evidence
dilakukan?

Apakah warehouse memiliki alat pemadam kebakaran yang sesuai dengan Yes if fulfill all criteria
Partialy if we have fire fighting equipment but still not
4 persyaratan peraturan pemerintah (alat pemadam api ringan, sprinkler, Layout Peralatan Emergency (APAR, alarm, sprinkler, emergency exit, dll.) x 3 appropriate yet
etc.) No if we have no fire fighting equipment

Yes if fulfill all criteria

Apakah warehouse melakukan inspeksi peralatan dan menyimpan daftar
5 peralatan yang terkini (fire alarm, alat pemadam api ringan, sprinkler
system, etc.)
Checksheet APAR, alarm, sprinkler, dll. Terupdate
x 3
Partialy if we have only organize periodical equipment
review (fire alarms, fire extinguishers) or only maintain a
register of inspections
No if we have no both of organize periodical equipment
review (fire alarms, fire extinguishers) & maintain a register
of inspections

Apakah warehouse memiliki rambu yang sesuai untuk menunjukkan lokasi

6 alat pemadam api ringan (agar mudah ditemukan)? Visual Check, Sign lokasi APAR x 3 Yes or No only with evidence

Yes if fulfill all criteria

Apakah warehouse mengatur dan mendata program evakuasi darurat
7 tahunan (drill) untuk memeriksa prosedur dan perilaku selama keadaan
emergency?
Bukti training evacuation drill, daftar hadir, foto kegiatan
x 3
Partialy if we have organize & record emergency evacuation
drills to test the procedure & people behavior but not
annualy
No if we have no organize & record at least annual
emergency evacuation drills to test the procedure & people
behavior
3.2 Evacuation Routes & Exits 0

Yes if fulfill all criteria

Partialy if we have concept/plan for avacuation routes but
1 Apakah warehouse memiliki konsep/rencana rute evakuasi? Rute evakuasi & titik evakuasi di area warehouse x 0 still there is no approval
No if there is concept/plan for evacuation routes

Yes if fulfill all criteria

2 Apakah warehouse memiliki rencana evakuasi yang terkini, dipasang di
area kerja dan dikomunikasikan ke karyawan?
Partialy if we avacuation routes plan but still not upto date
Peta rute evakuasi tervisualisasi di area warehouse x 0 and still not communicated yet
No if evacuation routes plans not up to date and not
communicated yet

Yes if fulfill all criteria

3 Apakah warehouse memiliki rambu yang jelas terpasang untuk
mengarahkan jalur evakuasi dan emergency exit?
Partialy if we have emergency evacuation routes &
Visual check, sign 'jalur evakuasi' x 0 emergency exits but no appropriate signage or visible
No if there is no emergency evacuation routes & emergency
exits

Apakah warehouse memiliki jalur emergency exit yang dapat diakses dan
4 dibuka tanpa bantuan dari pihak luar (tanpa kunci?) Visual check, emergency exit tidak terhalang barang x 0 Yes or No only with evidence

Apakah warehouse secara teratur mengontrol akses & rute evakuasi agar Bukti patrol periodik melakukan pengecekan emergency exit (foto,
5 terbebas dari penghalang? x 0 Yes or No only with evidence
checksheet, dll.)

Apakah warehouse memiliki lampu emergency atau peralatan lain yang

6 menunjukkan emergency exit dengan cara yang mudah? Visual check, lampu emergency menuju ke arah emergency exit x 0 Yes or No only with evidence

Apakah warehouse memiliki pencahayaan yang sesuai untuk rute evakuasi

7 sesuai dengan standar lokal? Hasil pengukuran iklim kerja (pencahayaan) x 0 Yes or No only with evidence

3.3 First Aid 12

Apakah warehouse memiliki petugas yang kompeten yang dilatih untuk
1 memberikan pertolongan pertama pada kecelakaan (karyawan atau Bukti pelatihan P3K di area x 0 Yes or No only with evidence
outsorce security)?

2 Apakah warehouse memiliki peralatan P3K yang bisa diakses dengan Kotak P3K di area warehouse sesuai list obat pada peraturan x 3 Yes or No only with evidence
mudah oleh karyawan dan berada pada lokasi dan jumlah yang tepat?

3 Apakah warehouse secara reguler memeriksa kelengkapan peralatan P3K? List up alat p3k dan bukti checknya x 3 Yes or No only with evidence

Apakah warehouse memiliki signage yang tepat untuk mengidentifikasi

4 lokasi peralatan P3K? Sign kotak p3k ('+' berwarna hijau apabila berada dalam ruangan) x 3 Yes or No only with evidence

Apakah Anda memiliki prosedur untuk memungkinkan karyawan

5 melaporkan kecelakaan / insiden / near miss? Prosedur pelaporan kecelakaan, SIRS (khusus HMS) x 3 Yes or No only with evidence

3.4 Pallet 15

sign maksimum kapasitas tumpukan tervisualisasi dan sesuai dengan

1 Apakah tumpukan produk sudah sesuai? aktual x 3 Yes or No only with evidence

2 Apakah paleet yang digunakan sudah sesuai dengan persyaratan yang Visual check x 3 Yes or No only with evidence
ditentukan oleh PMI

3 Apakah ada pallet yang idle disimpan dengan benar? Visual check x 3 Yes or No only with evidence

4 Apakah ada pemisahan palet yang rusak dan baik? Visual check x 3 Yes or No only with evidence

5 Apakah ada pengecheckan pallet yang idle? Checksheet pengecekan palet yang tidak terpakai x 3 Yes or No only with evidence
3.5 Forklift / motorized hand pallet /manual hand pallet 0

Apakah semua Driver Forklift/motorized hand pallet/manual hand pallet

1 memiliki Pelatihan yang sesuai / Izin Mengemudi (SIO) sesuai undang- List driver forklift dan list SIO yang masih berlaku TBD Yes or No only with evidence
undang yang berlaku?

Apakah semua Driver Forklift menerima pelatihan khusus tentang forklift

2 yang mereka butuhkan untuk digunakan dalam kegiatan sehari-hari List driver forklift dan list SIO yang masih berlaku TBD Yes or No only with evidence
mereka?

Apakah warehouse memiliki ruang untuk charging baterai yang sesuai

4 dengan peraturan local? Visual check TBD Yes or No only with evidence

Apakah memiliki Safety Glass dan emergency shower di ruang charging

5 baterai? Visual check TBD Yes or No only with evidence

Apakah memiliki prosedur maintenance dan Anda mengikuti rekomendasi

6 dari produsen? Prosedur maintenance dari produsen TBD Yes or No only with evidence

Apakah semua pekerjaan maintenance dan perbaikan forklift / manual

7 hand pallet /motorized hand pallet dilakukan pencatatan(log-buku)? Logbook maintenance TBD Yes or No only with evidence

8 Apakah pengemudi forklift memakai safety belt? Visual check TBD Yes or No only with evidence
Apakah forklift /manual hand pallet /motorized gand pallet sudah diparkir
9 di tempat yang aman ketika tidak digunakan Visual check TBD Yes or No only with evidence

Apakah jalur lalu lintas forklift /motorized hand pallet/manual hand pallet
telah disesuaikan dengan lalu lintas secara keseluruhan dan ukuran
10 forklift? Visual check TBD Yes or No only with evidence

11 Apakah sudah diidentifikasi jalur forklift/manual hand pallet/motorized Visual check TBD Yes or No only with evidence
dan jalur pedestrian ?

3.6 Electrical Safety 9

Apakah Anda memiliki soket yang cukup untuk semua peralatan (hindari
1 penggunaan terlalu banyak adaptators - resiko kebakaran)? Visual check x 3 Yes or No only with evidence

Apakah Anda mematikan semua peralatan listrik yang relevan ketika tidak
2 digunakan (terlalu panas dapat menyebabkan api)? Sign untuk mematikan listrik apabila tidak digunakan x 3 Yes or No only with evidence

Apakah anda melakukan inspeksi untuk memastikan akses pejalan kaki

3 bebas dari kabel listrik (resiko tersandung dan jatuh)? Bukti patrol periodik untuk mengecek akses pejalan kaki x 1 Yes or No only with evidence

4 Apakah anda mengontrol bahwa semua kabel yang rusak telah diganti Visual check x 1 Yes or No only with evidence
(tidak diperbaiki dengan menggunakan tape)?
Apakah Anda secara teratur memverifikasi bahwa colokan dalam kondisi
5 fisik yang baik? Visual check x 1 Yes or No only with evidence

Yes if fulfill all criteria

Apakah anda mengontrol bahwa kabinet listrik dalam keadaan terkunci, Partialy if all electrical cabinets and switch rooms key locked
6 dengan pembatasan akses masuk hanya bagi pihak yang berkompeten dan Visual check TBD but the access not restricted to authorized persons only
adanya rambu yang mengidikasikan bahaya listrik dilokasi kerja No if not all electrical cabinets and switch rooms key locked
and the access not restricted to authorized persons only
 Apakah Anda memiliki signage yang tepat untuk menunjukkan risiko listrik
7 di fasilitas mana pun dibutuhkan? Visual check, sign mudah terlihat x 0 Yes or No only with evidence

3.7 Racking Systems 0

Apakah semua rak dipasang oleh produsen atau vendor yang punya
1 spesialis kualifikasi dan sesuai dengan guideline dari Philip Morris maupun Bukti vendor yang melakukan pemasangan TBD Yes or No only with evidence
local?

Apakah Anda melakukan pemeriksaan formal dengan produsen / atau

vendor yang punya spesialis kualifikasi sebelum menggunakan sistem rak
2 untuk pertama kalinya? Dokumen/checksheet rack sebelum digunakan sesuai guideline PMI TBD Yes or No only with evidence

Apakah anda memiliki loading chart yang terpasang pada rak, yang
3 mengindikasikan konfigurasi beban dan batas maksimum? Visual Check TBD Yes or No only with evidence

Apakah produk yang disimpan lebih ringan dari kapasitas maksimum

4 diperbolehkan di tiap rak? Visual Check TBD Yes or No only with evidence

Apakah stabilitas dari sistem racking sesuai dengan pedoman Philip

5 Morris (fix di lantai, beban menyebar,)? Visual Check TBD Yes or No only with evidence

Apakah element dari sistem racking dilindungi agar tidak korosif dan
6 defect yang lain? Visual Check TBD Yes or No only with evidence

Apakah anda mengganti bagian yang rusak yang sesuai dengan

7 persyaratan pabrik pembuat rak (tidak mencampurkan elemen rak yang Visual Check TBD Yes or No only with evidence
berbeda produk)?

Yes if fulfill all criteria

Setelah perbaikan atau penggantian bagian kerusakan racking, apakah Partialy if do perform inspection but by internal only
8 Anda melakukan pemeriksaan formal (dengan Vendor)? Maintenance checksheet dari vendor TBD No if there is no perform inspection both internal and with
vendor

9 Apakah sistem racking dilindungi dari risiko tabrakan dengan Forklift? Layout area racking terpisah dari area forklift, pemisahan menggunakan TBD Yes or No only with evidence
pagar
Apakah Anda memiliki konsep penyimpanan (prosedur) untuk berbagai
10 jenis produk atau material (di mana, bagaimana)? Prosedur penyimpanan barang di rack TBD Yes or No only with evidence

11 Apakah anda memiliki program awareness training untuk karyawan dalam Bukti training atau sosialisasi sistem racking kepada para karyawan TBD Yes or No only with evidence
penggunaan dan maintenance dari sistem racking?

Yes if fulfill all criteria

Apakah sistem racking diinspeksi secara rutin (sebulan sekali atau Partialy if do perform regularly inspection but no formaly
12 berdasar risk level) dan dicatat? Schedule pengecekan dan Checksheet inspeksi racking terupdate TBD recorded
No if there is no regularly inspection
 OVERALL RATING Satisfactory
Warehouse Assessment Rating
Satisfactory 80-100
Needs Refinement 66-79
Needs Improvement 51-65
NEEDS IMMEDIATE ATTENTION 0-50
BACK
General
Category / Elements Score Max. score % Score

1 General 80%
1.1 Organization, general management & KPI 21 21 100% 0.056 40%
1.2 Risk Assessment 24 24 100% 0.065 Office Loading
0% & Unloading
1.3 Monitoring Lingkungan Kerja 6 9 67% 0.016
1.4 Monitoring Kesehatan Kerja 12 12 100% 0.032
1.5 Pelatihan K3 13 15 87% 0.035
1.6 Incident Reporting 12 12 100% 0.032 Storage area
88 93 95% 0.237
2 Loading & Unloading
2.1 Infrastructure of Loading & unloading area 9 12 75% 0.050
2.2 Vehicle activities at Loading & unloading area 6 6 100% 0.033
2.3 Mitigasi Kebakaran 13 15 87% 0.072
2.4 Loading Dock 6 6 100% 0.033
2.5 Personal Behaviour 6 6 100% 0.033
40 45 89% 0.222
3 Storage area Category Max Score % Section Score Rating
3.1 Emergency Preparedness & Response 21 21 100% 0.058
3.2 Evacuation Routes & Exits 0 21 0% 0.000 1 General 93 88 95% Satisfactory
3.3 First Aid 12 15 80% 0.033 2 Loading & Unloading 45 40 89% Satisfactory
3.4 Pallet 15 15 100% 0.042 3 Storage area 90 66 73% Needs Refinement
3.5 Forklift / motorized hand pallet /manual hand pallet 0 0 NA 0.000 4 Office 60 49 82% Satisfactory
3.6 Electrical Safety 9 18 50% 0.025
3.7 Racking Systems 9 0 NA 0.025
66 90 73% 0.183 Section Score Rating definition:
4 Office Satisfactory 80-100
Conditional rating. Need to
4.1 Perimeter pedestrian 12 12 100% 0.050 Needs Refinement 66-79 relook mandatory
4.2 Rak buku, Rak, Cabinets 7 9 78% 0.029 Needs Improvement 51-65 requirements
4.3 Electrical Hazards 13 15 87% 0.054 NEEDS IMMEDIATE ATTENTION 0-50
4.4 Tangga 8 12 67% 0.033
COMMENT:
4.5 Peralatan Kantor 0 3 0% 0.000
4.6 Mitigasi Kebakaran , Emergency exit dan housekeeping 9 9 100% 0.038
49 60 82% 0.204
TOTAL 243 288 84% 0.846 Assessment completed by:
 OVERALL GENERAL SAFETY RATING Satisfactory
General Safety
Satisfactory 80-100
Needs Refinement 66-79
Needs Improvement 51-65
NEEDS IMMEDIATE ATTENTION 0-50

Category / Elements Score Max. score %

1 General Organization, general management & KPI

1.1 Organization, general management & KPI 21 21 100% Incident Reporting Risk Assessment
80%
1.2 Risk Assessment 24 24 100%
40%
1.3 Monitoring Lingkungan Kerja 6 9 67% 0%
1.4 Monitoring Kesehatan Kerja 12 12 100%
1.5 Pelatihan K3 13 15 87% Pelatihan K3 Monitoring Lingkungan Kerja
1.6 Incident Reporting 12 12 100%
TOTAL 88 93 95% Monitoring Kesehatan Kerja

BACK

Category Max Score %

1 Organization, general management & KPI 21 21 100%

2 Risk Assessment 24 24 100%
3 Monitoring Lingkungan Kerja 9 6 67%
4 Monitoring Kesehatan Kerja 12 12 100%
5 Pelatihan K3 15 13 87%
6 Incident Reporting 12 12 100%

Section Score Rating definition:

Satisfactory 80-100
Needs Refinement 66-79
Needs Improvement 51-65
NEEDS IMMEDIATE ATTENTION 0-50

COMMENT:

Assessment completed by:

NAME: NAME:
POSITION: POSITION:
SIGNATURE: SIGNATURE:
DATE: DATE:
 OVERALL WBP RATING Satisfactory
Office Safety Rating
Satisfactory 80-100
Needs Refinement 66-79
Needs Improvement 51-65
NEEDS IMMEDIATE ATTENTION 0-50

Category / Elements Score Max. score %

Perimeter pedestrian
4 Security Mitigasi Kebakaran , Emergency exit dan housekeeping 80% Rak buku, Rak, Cabinets
4.1 Perimeter pedestrian 12 12 100% 40%
0%
4.2 Rak buku, Rak, Cabinets 7 9 78%
4.3 Electrical Hazards 13 15 87% Peralatan Kantor Electrical Hazards
4.4 Tangga 8 12 67%
4.5 Peralatan Kantor 0 3 0%
Tangga
4.6 Mitigasi Kebakaran , Emergency exit dan housekeeping 9 9 100%
TOTAL 49 60 82%

BACK

Category Max Score %

1 Perimeter pedestrian 12 12 100%

2 Rak buku, Rak, Cabinets 9 7 78%
3 Electrical Hazards 15 13 87%
4 Tangga 12 8 67%
5 Peralatan Kantor 3 0 0%
6 Mitigasi Kebakaran , Emergency exit dan housekeep 9 9 100%

Section Score Rating definition:

Satisfactory 80-100
Needs Refinement 66-79
Needs Improvement 51-65
NEEDS IMMEDIATE ATTENTION 0-50

COMMENT:

Assessment completed by:

NAME: NAME:
POSITION: POSITION:
SIGNATURE: SIGNATURE:
DATE: DATE:
 OVERALL Loading&unloading area
RATING Satisfactory
Loading & unloading Area
Satisfactory 80-100
Needs Refinement 66-79
Needs Improvement 51-65
NEEDS IMMEDIATE ATTENTION 0-50

Category / Elements Score Max. score %

2 Loading&unloading area
Infrastructure of Loading & unloading area
2.1 Infrastructure of Loading & unloading area 9 12 75%
2.2 Vehicle activities at Loading & unloading area 6 6 100% 80%
Personel Behavior 40% Vehicle activities at Loading & unloading area
2.3 Mitigasi Kebakaran 13 15 87%
0%
2.4 Loading Dock 6 6 100%
2.5 Personel Behavior 9 9 100%
TOTAL 43 48 90% Loading Dock Mitigasi Kebakaran

BACK

Category Max Score %

1 Infrastructure of Loading & unloading area 12 9 75% ###

2 Vehicle activities at Loading & unloading area 6 6 100%###
3 Mitigasi Kebakaran 15 13 87% ###
4 Loading Dock 6 6 100%###
5 Personel Behavior 9 9 100%###
Section Score Rating definition:
Satisfactory 80-100
Needs Refinement 66-79
Needs Improvement 51-65
NEEDS IMMEDIATE ATTENTION 0-50

COMMENT:

Assessment completed by:

NAME: NAME:
POSITION: POSITION:
SIGNATURE: SIGNATURE:
DATE: DATE:
 OVERALL WBP RATING Needs Improvement
Storage Area
Satisfactory 80-100
Needs Refinement 66-79
Needs Improvement 51-65
NEEDS IMMEDIATE ATTENTION 0-50

Category / Elements Score Max. score % Emergency Preparedness & Response

Racking Systems Evacuation Routes & Exits
3 Storage Area 80%
40%
3.1 Emergency Preparedness & Response 21 21 100% 0%
3.2 Evacuation Routes & Exits 0 21 0% Electrical Safety First Aid
3.3 First Aid 12 15 80%
3.4 Pallet 15 15 100% Forklift / motorized hand pallet /manual hand pallet Pallet
3.5 Forklift / motorized hand pallet /manual hand pallet 0 0 NA
3.6 Electrical Safety 9 18 50%
3.7 Racking Systems 0 0 NA

TOTAL 57 90 63%

BACK

Category Max Score %

1 Emergency Preparedness & Response 21 21 100%

2 Evacuation Routes & Exits 21 0 0%
3 First Aid 15 12 80%
4 Pallet 15 15 100%
5 Forklift / motorized hand pallet /manual hand palle 0 0 #DIV/0!
6 Electrical Safety 18 9 50%
7 Racking Systems 0 0 #DIV/0!

Section Score Rating definition:

Satisfactory 80-100
Needs Refinement 66-79
Needs Improvement 51-65
NEEDS IMMEDIATE ATTENTION 0-50

COMMENT:

Assessment completed by:

NAME: NAME:
POSITION: POSITION:
SIGNATURE: SIGNATURE:
DATE: DATE:
 DETAIL RECOMMENDATION STATUS BACK

WAREHOUSE SAFETY ASSESSMENT RESULT

Distribution list: Head of SCM Score:
Logistics & Distrbution Head Satisfactory 80-100
EHS Needs Refinement 66-79
Needs Improvement 51-65
NEEDS IMMEDIATE ATTENTION 0-50

Result of this assessment is: Satisfactory

Name and address of warehouse

Summary of assessment

Summary of action items

Justification

Approval:

Name Date Signature

Assessor
Manager Regional
Distribution
 BACK

RECOMMENDATION
CATEGORY
CURRENT CONDITIONS RECOMMENDATION REMARKS
description

1 General Safety
1.1 Organization, general management & KPI

1.2 Risk Assessment

1.3 Monitoring Lingkungan Kerja

1.4 Monitoring Kesehatan Kerja

1.5 Pelatihan K3

1.6 Incident Reporting

2 Office
2.1 Perimeter pedestrian

2.2 Rak buku, Rak, Cabinets

2.3 Electrical Hazards

2.4 Tangga

2.5 Peralatan Kantor

2.6 Mitigasi Kebakaran , Emergency exit dan housekeeping

3 Loading & Unloading
3.1 Infrastructure of Loading & unloading area

3.2 Vehicle activities at Loading & unloading area

3.3 Mitigasi Kebakaran

3.4 Loading Dock

4 Storage Area
4.1 Emergency Preparedness & Response

4.2 Evacuation Routes & Exits

4.3 First Aid

4.4 Pallet

4.5 Forklift / motorized hand pallet /manual hand pallet

4.6 Electrical Safety

4.7 Racking Systems

 BACK

FOLLOW UP ACTIONS
CATEGORY FOLLOW UP ACTIONS
CURRENT CONDITIONS STATUS REMARKS
description Actions PIC Due Date

1 General Safety
1.1 Organization, general management & KPI

1.2 Risk Assessment

1.3 Monitoring Lingkungan Kerja

1.4 Monitoring Kesehatan Kerja

1.5 Pelatihan K3

1.6 Incident Reporting

2 Office
2.1 Perimeter pedestrian

2.2 Rak buku, Rak, Cabinets

2.3 Electrical Hazards

2.4 Tangga

2.5 Peralatan Kantor

2.6 Mitigasi Kebakaran , Emergency exit dan housekeeping

3 Loading & Unloading

3.1 Infrastructure of Loading & unloading area

3.2 Vehicle activities at Loading & unloading area

3.3 Mitigasi Kebakaran

3.4 Loading Dock

4 Storage Area
4.1 Emergency Preparedness & Response

4.2 Evacuation Routes & Exits

4.3 First Aid

4.4 Pallet

4.5 Forklift / motorized hand pallet /manual hand pallet

4.6 Electrical Safety

4.7 Racking Systems