FORM INSPEKSI APD

Perusahaan Pt.Thiess Petugas inspeksi Royhan Abdi Pratama

Unit WorkShop Tanggal inspeksi 24 Juni 2023
Pekerjaan Monthly Inspeksi
Cara pengisian checklist :  Beri tanda () jika disediakan APD yang sesuai dan
1. Inspeksi dilaksanakan secara sampling untuk suatu dalam kondisi yang baik.
pekerjaan.  Beri tanda (X) jika kondisi APD tidak sesuai dengan
2. Inspeksi dilaksanakan setiap bulan sekali. standar dan tuliskan deskripsi pada kolom
3. Ahli K3 Umum memberikan rekomendasi dari hasil keterangan.
inspeksi, dituliskan pada kolom “Rekomendasi”.  Beri tanda (NA) apabila APD tidak dipersyaratkan
dalam pekerjaan yang diinspeksi.
No. Jenis APD Nama APD Hasil*) Keterangan
1. Pelindung Kepala Helm  GOOD

2. Pelindung Mata Safety glass  GOOD

3. Pelindung Wajah Face shield  GOOD

4. Pelindung Telinga Ear plug  GOOD

5. Pelindung Pernafasan Masker  GOOD

6. Pelindung Tubuh Kemeja Reflektif  GOOD

Body Harness 

7. Pelindung Tangan Sarung tangan karet  GOOD

8. Pelindung Kaki Safety shoes  GOOD

Rekomendasi :

Diverifikasi oleh, Diinspeksi oleh,

………………………… Royhan Abdi Pratama