No Dokumen : F-FDH-HSE-004-0

Tanggal
KUESIONER CSMS Efektif
: 15 Agustus 2017
KATEGORI PEKERJAAN No Revisi : 00
RESIKO RENDAH
Halaman : 1 dari 3

Nama Perusahaan : PT. Anugerah Bangun Persada

Company’s name
Ruang Lingkup Pekerjaan :
Scope of services
Nama Perwakilan Perusahaan :
Company’s representative
Nomor Telepon :
Phone Number

Ketersediaan /
No Persyaratan / Requirement Avaliability
N/A NO YES
HSE Achievement
Apakah perusahaan Anda memiliki:
Does your company have any:
- Sertifikat Sistem Manajemen Mutu (ISO 9001 atau setara) Yes
Certificate of Quality Management System (ISO 9001, or equivalent)
- Sertifikat Sistem Manajemen K3 (OHSAS 18001 atau setara) Yes
Certificate of OHS Management System (OHSAS 18001, or equivalent)
- Sertifikat Sistem Manajemen Lingkungan (ISO 14001 atau setara) Yes
Certificate of Environmental Management System (ISO 14001, or equivalent)
- Penghargaan dari badan pemerintah dan/atau pelanggan terkait kinerja positif Yes
Perusahaan
Award from Government Agencies and/or customer regarding company’s
performance
Berikan bukti Salinan sertifikat / penghargaan Yes
Provide copy of certificate / award
Jawab / Answer: Ya Ada.

1 HSE Commitment And/Or HSE Policy

Apakah ada kebijakan K3L di perusahaan Anda yang disetujui oleh Pimpinan YA
Puncak?
Jika tidak, berikan surat komitmen pemenuhan Mutu dan K3L
Is there HSE policy in your company approved by Top Management? If NO, provide
Quality and HSE Commitment Letter
Jawab / Answer: Ya , ada.

2 Organization, Responsibility, and Resource

Berikan struktur organisasi perusahaan dan job description (uraian tugas) setiap YA
fungsi terkait tanggung jawab K3L
Provide the organization chart and job description of every function related HSE
responsibity
Apakah ada fungsi K3L khusus di organisasi Anda? JIka tidak, siapa yang memiliki YA
tanggung jawab menyeluruh dan final atas K3L dalam organisasi Anda?
Is there dedicated HSE function in your organization? If NO, who has the overall and
final responsibility for HSE in your organization?
Apakah organisasi Anda memiliki Tenaga Ahli Terampil yang telah mendapat YA
 No Dokumen : F-FDH-HSE-004-0
Tanggal
KUESIONER CSMS Efektif
: 15 Agustus 2017
KATEGORI PEKERJAAN No Revisi : 00
RESIKO RENDAH
Halaman : 2 dari 3

Ketersediaan /
No Persyaratan / Requirement Avaliability
N/A NO YES
pelatihan khusus sesuai lingkup kerja organisasi Anda untuk mengendalikan bahaya
yang potensial?
Berikan bukti sertifikat pelatihan khusus (misalnya, pengendali dokumen, pengelas,
hygiene dan sanitarian, dsb).
Is there specialized training required as per scope of services of your organization
to manage the potential hazard?
Provide evidence certificate of specialized training (e.g. document controller,
welder, hygiene dan sanitarian, etc).
Apakah organisasi Anda memiliki Peralatan tervalidasi terkait barang / jasa yang Yes
disediakan?
Berikan bukti validasi sertifikat, hasil inspeksi, rencana dan monitoring
perawatan.
Does your company have a validated equipment regarding goods / services
provided?
Provide evidence of certificate, inspection record, maintenance plan and
monitoring
Jawab / Answer: Ya , ada.

3 HAZARD AND EFFECT MANAGEMENT

Berikan bukti bahwa Karyawan yang bekerja dilindungi oleh asuransi kecelakaan YA
kerja dan asuransi kesehatan.
(sertifikat Keikutsertaan BPJS Ketenagakerjaan dan kesehatan, contoh beberapa
kartu BPJS karyawan, bukti pembayaran BPJS 3 bulan terakhir)
Provide evidence of all manpower that employed by your Company covered with
accident and health insurance (certificate of BPJS membership, sample of BPJS card,
payment record of last 3 months BPJS)
Berikan bukti bahwa Karyawan yang bekerja harus dalam kondisi sehat dan Yes
dibuktikan dengan hasil MCU
Provide that all personnel are fit for work and proved by MCU result
Berikan penjelasan dan bukti dari sistem yang dipakai perusahaan untuk Yes
pencegahan dan penanganan resiko.
Berikan contoh dokumen Job Safety Analysis
Provide explaination and evidence of system used by Company for risk handling and
prevention
Provide Job Safety Analysis document
Jawab / Answer: Ya , ada. Sebelum bekerja di mulai terlebih dahulu menyiapkan dokumen wajib yakni Permit to Work dan
JSA, yang kemudian di sosialisasikan ke pekerja terkait

4 HSE AND OPERATION PROCEDURES

Berikan prosedur operasional yang digunakan perusahaan dalam penyediaan Yes
barang /jasa terkait Mutu (termasuk prosedur / standar penilaian proses,
penanganan ketidaksesuaian, prosedur perbaikan berkelanjutan, penanganan
keluhan pelanggan, dan prosedur kepuasan pelanggan) dan prosedur K3L
Provide operational procedure that used by company in provision of goods/services
related to quality (including process assessment, handling of non-conformance,
continual improvement, customer complaint, customer satisfaction) and HSE
 No Dokumen : F-FDH-HSE-004-0
Tanggal
KUESIONER CSMS Efektif
: 15 Agustus 2017
KATEGORI PEKERJAAN No Revisi : 00
RESIKO RENDAH
Halaman : 3 dari 3

Ketersediaan /
No Persyaratan / Requirement Avaliability
N/A NO YES
procedure
Jawab / Answer: Berikut kami jelaskan alur prosedur dalam bentuk diagram. Terlampir.

5 IMPLEMENTATION AND PERFORMANCE MONITORING

Apakah pernah terjadi kecelakaan kerja atau penyakit akibat kerja atau insiden yang No
melibatkan Perusahaan Anda dalam 3 (tiga) tahun terakhir?
Is there any work incident, occupational illness, or any incindet that involve your
Company in last 3 (three) years?
Berikan rencana pencapaian target dan sasaran Perusahaan yang terkini terkait Yes
Mutu dan K3L
Provide Company updated objective ≥≥and target plan related to quality and HSE
Jawab / Answer:
1. Mencapai kepuasan dan kepercayaan pelanggan, melalui upaya penyediaan produk
konstruksi yang berkualitas, tenaga kerja yang profesional, perbaikan sistem
manajemen secara berkesinambungan serta memperhatikan aspek kesehatan,
keselamatan dan keamanan dalam setiap pelaksanaan pekerjaan.
2. Selalu mencegah lingkungan dari pencemaran dengan mengendalikan aktifitas proses
yang ada, mengoptimalkan pemakaian sumber daya alam, memenuhi peraturan &
persyaratan lainnya yang berlaku serta secara terus menerus meningkatkan kinerja
sistem manajemen lingkungan