INVESTIGATION REPORT

A. INSIDEN
Tanggal : 20 MARET 2024 Kronologi
Waktu : 13.00 PADA PUKUL 13.00 WIB UNIT DENGAN NO LAMBUNG
Pekerjaan : LOADING 05 MENABRAK SLUP, SEHINGGA MENYEBABKAN DUMP
Lokasi : PT ADARO TRUCK TERBALIK DAN MENUMPAHKAN MUATAN BATU
Area : BARA.
Plant :
Peralatan Kerja Mesin
UNIT DUMP TRACK HINO

Material Alat Berat Kerugian Aset/Material Kerugian Lingkungan

Batubara Dumptrack Hino Dumptrack rusak Slup rusak dan material
batu baru tumpah di air
sungai.

B. KORBAN
No. Nama L/P Usia Jabatan Bagian Cedera Penanganan LT Kategori
1 Arif L 25 Driver Patah Membawa ke 15 Berat
tangan klinik perusaahan

*LT (Lost Time) : Jumlah hari hilang (lebih dari 1 × 24 jam).

*Kategori : Ringan (cedera ringan, tidak ada LT, dapat segera bekerja kembali); Sedang (memerlukan pertolongan medis/P3K,
tidak ada LT); Berat (memerlukan rujukan medis, cacat sementara, terdapat LT); Fatal (cacat permanen, kematian).
C. INVESTIGASI KECELAKAAN
Penyebab Langsung Penyebab Tidak Langsung
Kondisi Bahaya Tindakan Bahaya Pribadi Pekerjaan
tertutup akses jalan akibat Segera memanggil Pekerja mengalami cedera Pekerjaan terganggu
truck terbalik operator exca dan glader
untuk memperbaiki jalan
dan slup

Penyebab Dasar
Kurang Prosedur Kurang Sarana Kurang Taat
Tidak memperhitungkan kondisi Tidak ada Tidak memperhitungkan kecepatan
akses dan rem

D. PERBAIKAN & PENCEGAHAN

No. Jenis Tindakan Rencana Tindakan Target Wewenang
 INVESTIGATION REPORT
1 Mencek kondisi Segera mengevakuasi karyawan tersebut agar Karyawan TIM Kesehtan
karyawan yang tidak mengalami cedera yang lainnya dan HSE
terkena insiden.
2 Mencek tempat Mendatangi tempat terjadi insiden Lokasi Pengawas dan
kejadian. HSE
3 Melakukan Melakukan investigasi apa penyebab utama Lokasi Pengawas dan
invetigasi penyebab terjadinya insiden HSE
insiden

*Isi Jenis Tindakan dengan (Tindakan Perbaikan/Tindakan Pencegahan), isi Target dengan (Tanggal) pemenuhan, isi
Wewenang dengan (Bagian/Petugas yang berwenang untuk melaksanakan rencana tindakan).
Disusun, Diperiksa, Mengetahui,
Saksi Petugas/ Ketua/Kepala Manajer/Kepala Ditinjau
Pengawas K3 Bagian K3 Area

Formen Hse officer Hse Coordinator SPV HSE

Nama : candra Nama : fajar Nama : ilham Nama : amir

Tanggal : 23 Tanggal : 23 Tanggal : 23 Tanggal :
maret
*Dokumentasi & Catatan :

*Detail laporan dilampirkan.

*Semua Rencana Tindakan Perbaikan & Pencegahan dilaporkan dan dipantau dalam laporan Tindakan Perbaikan &
Pencegahan K3.