LAPORAN AWAL INSIDEN DAN KETIDAKSESUAIAN

LOKASI

Bagian :
Departemen :

JENIS KEJADIAN
Nearmiss / Hampir Celaka Pencemaran Lingkungan Tindakan tidak aman
Pelanggaran Peraturan K3 Keadaan tidak aman Lainnya

PENJELASAN KEJADIAN

Uraian singkat :
Tanggal :
Jam :
Detail Lokasi :

PENANGANAN AWAL KEJADIAN

Tindakan awal penanganan :

PERSETUJUAN

Surabaya,
Pelapor/Saksi

Nama
NIK

Keterangan
Laporan detail akan disampaikan bersama laporan penyelidikan insiden dan ketidaksesuaian,
yang akan dilaksanakan tanggal :
 Checklist Evaluasi Pekerjaan Risiko Tinggi Checklist Evaluasi Pekerjaan Risiko Tinggi
Nama Proyek : Nama Proyek :
Lokasi : Lokasi :
Tanggal Evaluasi : Tanggal Evaluasi :
Periode Pelaksanaan : Periode Pelaksanaan :
Pelaksana Proyek : Pelaksana Proyek :
Poin Evaluasi Y N N/A Catatan Poin Evaluasi Y N N/A Catatan
I. Persyaratan Pekerjaan I. Persyaratan Pekerjaan
Kelengkapan Izin Kerja dipenuhi Kelengkapan Izin Kerja dipenuhi
Rencana kerja aman (JSA) dilaksanakan Rencana kerja aman (JSA) dilaksanakan
II. Kebersihan Area Kerja II. Kebersihan Area Kerja
Lokasi kerja bersih Lokasi kerja bersih
Bahan atau peralatan tersimpan dengan baik Bahan atau peralatan tersimpan dengan baik
Rute darurat bersih dan tanpa halangan Rute darurat bersih dan tanpa halangan
Sampah-sampah di buang secara teratur Sampah-sampah di buang secara teratur
Tidak terdapat bahaya material terjatuh Tidak terdapat bahaya material terjatuh
Tidak ada benda tajam berserakan Tidak ada benda tajam berserakan
Penerangan cukup Penerangan cukup
III. Alat Pelindung Diri III. Alat Pelindung Diri
Ketersediaan APD yang disyaratkan Ketersediaan APD yang disyaratkan
Kepatuhan menggunakan APD Kepatuhan menggunakan APD
IV. Pencegahan dan Perlindungan Keadaan Darurat IV. Pencegahan dan Perlindungan Keadaan Darurat
Alat Pemadam Api Ringan tersedia dan siap pakai Alat Pemadam Api Ringan tersedia dan siap pakai
Material berbahaya tersimpan dengan aman Material berbahaya tersimpan dengan aman
Emergency Spill tersedia dan siap digunakan Emergency Spill tersedia dan siap digunakan
V. Tanda Peringatan (Sign, Rambu-Rambu dan Barikade) V. Tanda Peringatan (Sign, Rambu-Rambu dan Barikade)
Daerah berbahaya dilengkapi barikade Daerah berbahaya dilengkapi barikade
Daerah berbahaya ditandai dengan jelas Daerah berbahaya ditandai dengan jelas
Tanda khusus untuk peralatan yang memiliki potensi bahaya tinggi Tanda khusus untuk peralatan yang memiliki potensi bahaya tinggi
MSDS tersedia MSDS tersedia
Semua bahan kimia diberi label Semua bahan kimia diberi label
VI. Kondisi Area Pasca Pekerjaan VI. Kondisi Area Pasca Pekerjaan
Area kerja telah dibersihkan Area kerja telah dibersihkan
Area/fasilitas dapat berfungsi dengan normal Area/fasilitas dapat berfungsi dengan normal
Peralatan/ fasilitas pekerjaan telah dikembalikan Peralatan/ fasilitas pekerjaan telah dikembalikan
Pengembalian APD yang dipinjam Pengembalian APD yang dipinjam
Catatan: Catatan

Disetujui Oleh: Diperiksa Oleh: Dibuat Oleh: Disetujui Oleh: Diperiksa Oleh: Dibuat Oleh:
 Penanggung Jawab Area Pelaksana Proyek Pelaksana Evaluasi Penanggung Jawab Area Pelaksana Proyek Pelaksana Evaluasi

17/09/2019, Rev 0 S30010 17/09/2019, Rev 0 S30010