Lampiran 5-2 – Pedoman No.

A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0

CHECKLIST HSSE WORK PRACTICE

Nama Perusahaan :
Jenis Pekerjaan :
Lokasi Pekerjaan :
Tanggal penilaian :

Note : Beri tanda point "1" untuk setiap hasil pemeriksaan (SAFE/ UNSAFE) item yang diamati. Perhitungan SAFE atau UNSAFE untuk setiap Item merupakan
akumulasi/ jumlah dari seluruh pengamatan pada setiap item yang dilakukan. Pengisian di kolom N/A hanya berlaku untuk item yang tidak relevan dengan
pekerjaan yang dilaksanakan.
NOT
TIDAK
No ITEM YANG DIAMATI SAFE RELATE Keterangan
SAFE
D
A. CORPORATE LIFE SAVING RULES ELEMENT
I. TOOLS & EQUIPMENT
1 PERILAKU PEKERJA
Operator menggunakan APD yang lengkap dan layak digunakan
a
saat mengoperasikan peralatan kerja?
Operator telah mendapatkan pelatihan penggunaan peralatan
b
terkait secara aman?
Operator telah memiliki sertifikat dan atau memiliki otorisasi untuk
c menggunakan alat tersebut? (untuk peralatan yang disyaratkan di
sertifikasi oleh intansi)
Alat kerja tidak digunakan melebihi kapasitas/ kemampuan beban
d
kerjanya?
Tidak dilakukan modifikasi peralatan yang membahayakan saat
e
menggunakan peralatan?
f Operator meletakan alat kerja dalam posisi/ kondisi yang aman?
g Operator mengoperasikan peralatan dalam posisi yang aman?
h
2 KONDISI KERJA
a Alat kerja digunakan sesuai peruntukannya?

Alat kerja yang digunakan telah dilakukan pemeriksaan dan

b
dinyatakan layak digunakan?

c Pemeriksaan rutin harian (sebelum digunakan) telah dilakukan?

d Tidak ditemukan kerusakan pada komponen peralatan?

Komponen pelindung keselamatan peralatan telah terpasang dan

e
berfungsi dengan baik?
Petunjuk penggunaan alat secara aman sudah tersedia di lokasi
f
kerja?
g
II. SAFE ZONE POSITION
1 PERILAKU PEKERJA
Pekerja beraktivitas di luar line of fire (tidak berada di lintasan
a
peralatan/ benda yang sedang bergerak)?
Pengawas Kontraktor telah memeriksa keamanan lokasi kerja
b
sebelum memulai pekerjaan di zona terbatas?
Hanya personil berwenang yang bekerja di zona terbatas
c
(restricted area) dan dalam posisi aman bekerja?

Zona terbatas telah diidentifikasi dan dikomunikasikan kepada

d
seluruh pekerja yang berkativitas di lokasi tersebut?

Metode sinyal dan komunikasi disepakati dan dipahami oleh semua

e
pekerja?
 Lampiran 5-2 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0

f
2 KONDISI KERJA
Area berbahaya (line of fire) telah diberi barricade, safety sign dan
a
dibatasi aksesnya?
Tersedia penerangan yang cukup terutama bila pekerjaan di zona
b
terbatas dilaksanakan pada malam hari?
Area kerja yang dibatasi terlihat jelas/ pandangan operator tidak
c
terhalang (black spot)?
d
III. PERMIT TO WORK/ SISTEM IJIN KERJA AMAN (SIKA)
1 PERILAKU PEKERJA
Apakah SIKA telah ditandatangani (direview dan disetujui) oleh
para pihak yang terkait (Area Authority, Performing Authority,
a
Safety Inspector/ GSI, AT, SI) untuk memastikan kecukupan isi
mitigasi yang harus dilaksanakan oleh Kontraktor?
Apakah Potensi bahaya dan mitigasi yang disyaratkan dalam
dokumen SIKA terkait telah dikomunikasikan setiap harinya oleh
b
Kontraktor kepada pekerjanya (dapat dilakukan saat Tool Box
Meeting/ Safety Talk, Induction, dll)?
Apakah pekerja Kontraktor memahami potensi bahaya dan mitigasi
c
yang harus dilaksanakan sesuai dokumen SIKA terkait?
Apakah Kontraktor telah telah melakukan pemeriksaan harian
untuk memastikan mitigasi bahaya telah disiapkan sebelum
d pelaksanaan pekerjaan dan memastikan telah dilaksanakan saat
pelaksanaan pekerjaan (kompetensi, peralatan, material,
lingkungan kerja, dll)?
e
2 KONDISI KERJA
Apakah Kontraktor mendapatkan lembar dokumen SIKA terkait dari
a
Pertamina?

b Apakah dokumen SIKA Tersedia di lokasi kerja?

Apakah SIKA yang digunakan sesuai dengan pekerjaan yang akan

c
dilakukan?

d Apakah SIKA yang digunakan masih berlaku?

Apakah dalam dokumen SIKA telah dilampirkan dokumen JSA

e
yang telah disetujui oleh Pengawas pekerjaan Pertamina?
f
IV. ISOLASI ENERGI
1 PERILAKU PEKERJA
Apakah pekerja yang melakukan pekerjaan yang di LOTO telah
a
memiliki kompetensi dan atau sertifikasi yang disyaratkan?
Apakah telah dilakukan pemeriksaan untuk memastikan LOTO
b telah dipasang secara efektif sebelum kegiatan perbaikan/
pemeliharaan dilakukan?
c Apakah monitoring isolasi energi telah dilakukan secara periodik?
Apakah para pihak yang terkait (Pemilik asset dan bagian
pemerliharaan) telah memasang Lock Outnya masing-masing pada
d
peralatan/ fasilitas yang diisolasi (pemasangan Lock Out harus
dilakukan dengan benar)?
Apakah Pemasangan LOTO telah dikomunikasikan kpd pihak
e
terkait?
f
2 KONDISI KERJA
Apakah Lock Out & Tag Out telah diterapkan untuk mengisolasi
a paparan energi yang berbahaya (paparan bahaya listrik, tekanan,
material berbahaya, gas beracun, bahan kimia, mekanikal, dll)?
Apakah peralatan isolasi yang digunakan telah sesuai dengan
b
standard yang berlaku?
c Apakah LOTO yang dipasang sesuai dengan peruntukannya?
Apakah Tagging yang dipasang dalam kondisi yang baik (informasi
d LOTO terlihat jelas, pihak terkait tertulis di LOTO, ditandatangani
oleh pihak terkait, dll)
 Lampiran 5-2 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0

Apakah Tersedia visual management yang menunjukkan status

e isolasi (dilengkapi daftar peralatan yang diisolasi dan statusnya,
tanggal LOTO, lokasinya )?
Apakah semua energi yang tersimpan pada pekerjaan tersebut
f
telah direlease?
g
V. CONFINED SPACE (RUANG TERBATAS)
1 PERILAKU PEKERJA
Apakah Pekerja yang bekerja di ruang terbatas telah memiliki
a kompetensi terkait (mendapatkan pelatihan yang memadai/
memiliki para
Apakah sertifikat bekerja
pekerja di ruang
terkait terbatas)? Job Site Induction
telah mendapatkan
(induksi pekerjaan ruang terbatas) dan Tool Box Meeting (untuk
b mengkomunikasikan potensi bahaya dan mitigasi pekerjaan di
ruang terbatas) sebelum melaksanakan pekerjaan di ruang
terbatas?
Apakah pekerja yang bekerja di ruang terbatas telah melakukan
c MCU (Medical Check Up) dan DCU (Daily Check Up) serta telah
dinyatakan dalam kondisi yang Fit To Work?
Apakah pekerja di Confined Space telah menggunakan APD yang
sesuai dengan potensi bahaya ruang terbatas? Untuk perlindungan
d
pernafasan menggunakan Respiratory Protection (SCBA/ Air
Compressor)?
Apakah tersedia entry watcher yang berkoordinasi secara rutin saat
e
pekerja terkait melakukan pekerjaan di ruang terbatas?
Apakah tersedia entry watcher yang berkoordinasi secara rutin
f
dengan pekerja yang berada di dalam ruang terbatas?
Apakah alat komunikasi antara pekerja di dalam ruang terbatas
g
dengan entry watcher telah tersedia dan dapat berfungsi dgn baik?
h
2 KONDISI KERJA
Apakah jalur masuk (inlet) dan keluar (outlet) ruang terbatas telah
a dilakukan isolasi mekanis (Mechanical Isolation)/ dilakukan blind
apabila sedang tidak ada kegiatan?
Apakah peralatan listrik di ruang terbatas telah dilakukan isolasi
b energi? Detail pemenuhan Implementasi isolasi energi agar melihat
elemen
Apakah Isolasi
dilakukanEnergi
pemeriksaan kandungan gas (gas test :
kandungan oksigen, gas mudah terbakar, gas beracun) yang
c
dilakukan sebelum dan saat melakukan pekerjaan di ruang
terbatas secara berkala?
Apakah terdapat safety sign yang berisi peringatan potensi bahaya
d
ruang terbatas di sekitar area man hole?
Apakah peralatan kerja yang digunakan di dalam ruang terbatas
e
dalam kondisi yang aman dan layak dipergunakan?
Apakah Peralatan penyelamatan (rescue) telah distandbykan di
f
lokasi pekerjaan Ruang terbatas?
Apakah papan monitoring untuk pekerjaan di ruang terbatas telah
g tersedia dan telah diisi dengan jelas berdasarkan status aktivitas
yang sedang berlangsung di ruang terbatas?
Apakah ruang terbatas mendapatkan sirkulasi udara yang cukup
h
(sirkulasi udara dapat menggunakan blower/ exhaust)?
Apakah di dalam ruang terbatas telah terpasang penerangan yang
i
cukup?
j
VI. LIFTING OPERATION
1 PERILAKU PEKERJA

Operator memiliki lisensi yang masih berlaku dan sesuai dengan

a
kapasitas Alat Angkat?

b Rigger memiliki lisensi yang masih berlaku?

Rigger mengenakan tanda khusus (rompi) yang mudah dilihat saat

c
melakukan kegiatan pengangkatan?
Lifting equipment, lifting accessories dan safety device telah
d diperiksa (korosi, kerusakan alat, kelengkapan peralatan, dll)
sebelum digunakan dan telah diverifikasi oleh pengawas?
 Lampiran 5-2 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0

e Operator dan Rigger dapat melakukan komunikasi dengan baik?

Operator mengemudikan alat angkat dengan kecepatan < 35

f
km/jam?
Tidak ada personil yang berada di bawah area pengangkatan saat
g
kegiatan pengangkatan dilakukan?
h
2 KONDISI KERJA
Terdapat sertifikat layak operasi (sesuai peraturan yang berlaku)
a
Alat Angkat yang masih berlaku?

b indikator beban pada 'mobile lifting equipment' berfungsi dgn baik?

Rambu rambu/warning sign yang relevan telah terpasang dan

c
jumlahnya memadai?
Permukaan area kerja dalam kondisi yang aman untuk dilakukan
d
kegiatan pengangkatan?
Outriggers atau stabilizers dapat diposisikan secara stabil dan
e
berada di atas permukaan yang datar dan kuat?
Posisi Crane di area yang aman, diberi barricade dan rambu
f
keselamaran pada lifting area?

g indikator beban pada 'mobile lifting equipment' berfungsi dgn baik?

Teknik pengikatan dilakukan dengan benar dan diperiksa oleh

h
personil yang kompeten?

i Tagline digunakan saat melakukan pengangkatan?

j Load Chart / Operator Manual telah tersedia di dalam Cabin

Lifting plan sudah dibuat sesuai kategori pengangkatan yang

k
dilakukan, dan disetujui oleh pihak yang berwenang?

l Beban yang diangkat tidak melebihi batasan kapasitas maksimum?

Ijin kerja aman (permit to work) telah tersedia, masih berlaku dan
m
telah disetujui oleh personil yang berwenang?
n
VII. FIT TO WORK
1 PERILAKU PEKERJA
Bahaya dan penyakit akibat kerja yang relevan telah disampaikan
a
pada tollbox meeting?
Pekerja Kontraktor telah memiliki hasil MCU (Medical Check Up)
b
yang masih berlaku dan dinyatakan fit untuk bekerja?
Seluruh pekerja kontraktor telah melakukan pemeriksaan
c kesehatan harian (DCU) sesuai risiko pekerjaan yang
dilaksanakannya?
d
2 KONDISI KERJA
Bahaya dan penyakit akibat kerja yang relevan telah tercantum
a
dalam dokumen Job Safety Analysis?
Fasilitas medis/ rumah sakit rujukan telah diidentifikasi untuk
b
penangganan illness incident?
c
VIII. WORKING AT HEIGHT (BEKERJA DI KETINGGIAN)
SCAFFOLDING
1 PERILAKU PEKERJA
Pekerja yang bekerja di ketinggian telah mendapatkan pelatihan
a
yang memadai?
Pekerja menggunakan APD khusus untuk bekerja di ketinggian :
b
full body harness (double lanyard)?
Scaffolder sudah memiliki sertifikasi Scaffolder sesuai peraturan
c
dan masih berlaku?
Pekerja menggunakan Full body harness dengan benar dan
d
dikaitkan di tempat yang kuat?
 Lampiran 5-2 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0

Telah dilakukan pemeriksaan terhadap kelayakan Scaffolding oleh

e
Scaffolding inspector dan diberi tagging hasil pemeriksaannya?
Tidak melakukan pekerjaan di ketinggian saat cuaca buruk (hujan/
f
angin kencang)?
g
2 KONDISI KERJA
Potensi bahaya bekerja di ketinggian telah diidentifikasi dalam JSA
a
(Job Safety Analysis)?
Dalam Toolbox meeting telah disampaikan potensi bahaya dan
b
mitigasi bekerja di ketinggian?

c Scaffolding didirikan pada lantai atau tanah yang stabil?

Akses tangga & handrail pengaman telah terpasang dengan baik

d
pada scaffolding?
Tidak ada material yang menghalangi akses tangga dan lantai
e
kerja Scaffolding?
Scaffolding telah diinspeksi dan dinyatakan layak pakai (ditandai
f
dengan tagging layak pakai)?
Alat pencegah jatuh (fall arrester, life line, dll) tersedia dan dalam
g
kondisi yang layak pada Scaffolding?
Terdapat safety sign/ rambu keselamatan yang menunjukan
h
sedang ada pekerjaan di ketinggian menggunakan Scaffolding?
Apakah boardess memiliki 'handrail', 'midrail' dan 'toe board' yang
i
layak dan sesuai ukuran minimal saat menggunakan scaffolding?
Terpasang perlengkapan pelindung jatuh (safety net, waring / jaring
j
handrail dll.) saat menggunakan scaffolding?
Perancah terbuat dari bahan yang kuat sesuai standard yang
k
berlaku?
l
MAN LIFT
1 PERILAKU PEKERJA
Telah melakukan pemeriksaan kelayakan peralatan sebelum
a
digunakan?

b Beban penumpang tidak melebihi batas yang diizinkan?

c
2 KONDISI KERJA

a Passenger lift harus dilengkapi sertifikat kelayakan?

b Lokasi erection aman dari kejatuhan benda-benda?

Pintu masuk/ keluar harus dalam keadaan terkunci pada saat lift
c
digunakan?
d
TANGGA
1 PERILAKU PEKERJA
Three Point Contact (3 titik kontak) diterapkan saat menaiki tangga
a
permanen/ portable?
Pekerja menggunakan APD khusus untuk bekerja di ketinggian :
b
full body harness (double lanyard)?
c
2 KONDISI KERJA
Tangga Permanen : ketinggian lebih dari 6 m harus dilengkapi
a
dengan Safety cage (pelindung/ kurungan belakang)?
Tangga Portable : Untuk tangga portabel dipasang pada tempat
b
yang stabi, kuat dan tidak slip?
Three Point Contact (3 titik kontak) diterapkan saat menaiki tangga
c
permanen/ portable?

d Tangga terbuat dari material yang kuat dan tahan terhadap cuaca?
 Lampiran 5-2 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0

e Kemiringan tangga sesuai dengan ketentuan keselamatan?

f
IX. PERSONAL FLOATATION DEVICE
1 PERILAKU PEKERJA
Pekerja yang bekerja di perairan telah menggunakan pelampung
a
(Personal Floatation Device) dengan benar?
Pelampung disediakan dalam jumlah yang cukup sesuai
b
kebutuhan?
Pelampung dilakukan pemeriksaan secara rutin dan dilakukan
c
perawatan?

d Pekerja terkait mengetahui cara penggunaan pelampung?

e
2 KONDISI KERJA
Terdapat rambu peringatan dan pengingat kewajiban
a
menggunakan pelampung di dekat lokasi perairan?
Pelampung dalam kondisi baik (Tidak terdapat tanda-tanda
b kerusakan seperti sobek, bolong, bocor,berjamur, perubahan
bentuk, dsb) & disimpan dengan benar?
Jenis pelampung yang digunakan telah sesuai dengan
c
peruntukannya?
d
X. SYSTEM OVERRIDE
1 PERILAKU PEKERJA

a Pekerja telah memahami prosedur MSPV

Masing-masing regu kerja pada saat handover pekerjaan telah

b
mereview dan menandatangani register bypass?
c
2 KONDISI KERJA
Terdapat prosedur Menonaktifkan Sistem Pengaman Vital (MSPV)
a
yang masih berlaku?
Sistem yang di-bypass telah dibuat dokumen MSPV dan
b
ditandatangani sesuai dengan durasi otorisasi?
Dokumen MSPV yang dibuat telah mencantumkan analisa bahaya
c
sistem yang di-bypass?
Dokumen MSPV tercatat pada logbook/ register by pass di Control
d
Room?

e Dokumen MSPV didistribusikan dengan lembar copy-nya?

f Telah ditentukan mitigasi untuk sistem pengaman yang di-bypass?

Mitigasi telah disusun rencana implementasinya dan dimonitor

g
secara periodik?
Telah dilakukan penutupan dokumen MSPV ketika sistem
h
pengaman yang di-bypasss telah berfungsi normal?
i
XI. ASSET INTEGRITY
1 PERILAKU PEKERJA
Apakah Pekerja yang melakukan kegiatan pemeriksaan, pengujian,
a perawatan, pemeliharaan, perbaikan peralatan fasilitas operasi
telah memiliki kompetensi yang disyaratkan?
Apakah Inspeksi rutin terhadap fasilitas operasi telah dilaksanakan,
b
dicatat dan dilaporkan serta ditindaklanjuti hasilnya?
Apakah pemeriksaan sebelum pengoperasian peralatan telah
c
dilakukan?
Apakah seluruh potensi bahaya dan pengendalian risiko terkait
d pengoperasian peralatan telah didokumentasikan dan
dikomunikasikan kepada para pihak terkait?
Apakah Peralatan yang digunakan tidak melebihi batas
e
operasinya?
 Lampiran 5-2 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0

f
2 KONDISI KERJA
Apakah peralatan operasi dioperasikan sesuai dengan prosedur
a
dan batasan operasinya yang berlaku?
Apakah peralatan yang dioperasikan dalam kondisi yang layak
b (tidak mengalami kerusakan/ cacat, tidak dimodifikasi secara sub
sandard & berfungsi dengan baik)?
Apakah peralatan dan fasilitas operasi telah disertifikasi sesuai
c
ketentuan yang berlaku?
d
XII. DRIVING SAFETY (KESELAMATAN BERKENDARA)
1 PERILAKU PEKERJA

a Driver memiliki hasil MCU yang masih berlaku?

b Driver sudah dilakukan pemeriksaan DCU secara rutin?

Pengemudi telah melakukan pemeriksaan harian pada

c
kendaraannya sebelum digunakan?

d Pengemudi telah mendapatkan pelatihan keselamatan berkendara?

Kendaraan dikemudikan oleh personil yang berwenang (memiliki
e SIM yang sesuai dan atau izin mengemudi Kendaraan di lokasi
yang masih berlaku)?
Pengemudi tidak melebihi kecepatan maksimum berkendara di
f
lokasi?
Apakah pengemudi mematuhi rambu-rambu lalu lintas saat
g
berkendara?

h Jumlah penumpang sudah sesuai kapasitas angkutnya?

Pengemudi dan penumpang mematuhi penggunaan seat bealt saat

i
berkendara?
j
2 KONDISI KERJA
Kendaraan dinyatakan layak operasi secara internal (berdasarkan
hasil pemeriksaan pertamina)? Dilakukan pemeriksaan terhadap
a
kelengkapan dan kelayakan Roda, Spion, Klakson, Speedo Meter,
Seat Belt, lampu (rem, sein, lampu depan, lampu mundur), kaca,dll.
Kaca depan kendaraan dalam kondisi clear vision (tidak ada
b
terhalang/ bila menggunakan kaca film < 40%)?

c Kendaraan digunakan sesuai fungsinya?

d APAR dan kotak P3K tersedia di dalam unit kendaraan?

e
B. SAFEWORK PRACTICE LAINNYA (NON CLSR)
I. ALAT PELINDUNG DIRI (APD)/ PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT (PPE)
1 PERILAKU PEKERJA
Seluruh pekerja Kontraktor telah menggunakan APD sesuai
a
dengan peruntukannya?
Kontraktor menyediakan APD untuk seluruh pekerjanya yang
b
berada di lokasi kerja?
Kontraktor melakukan perawatan rutin terhdap APD khusus yang
c
harus dilakukan perawatan secara rutin?
Kontraktor melakukan pemeriksaan dan evaluasi terhadap
d
kepatuhan penggunaan APD di lokasi kerja?
e
2 KONDISI KERJA
APD dalam kondisi yang baik (komponennya lengkap, tidak
a
rusak), tidak kadaluarsa dan dapat berfungsi dengan baik?
Jumlah APD yang disediakan telah memenuhi jumlah minimum
b
yang dibutuhkan pekerja?
APD yang digunakan telah sesuai standard spesifikasi yang
c
berlaku?
 Lampiran 5-2 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0

d
II. HOT WORK (PEKERJAAN PANAS : PENGELASAN, CUTTING BURNER, dll)
PEKERJAAN PENGELASAN
1 PERILAKU PEKERJA
Welder telah menggunakan APD spesifik untuk pengelasan (Apron,
a
Arc Flash protection hood, face shield)?
Welder telah memiliki sertifikat welder sesuai persyaratan yang
b
berlaku?
Telah dilakukan gas test di area kerja pengelasan sebelum
c
pekerjaan pengelasan dilakukan?
Pemeriksaan peralatan pengelasan telah dilakukan untuk
d
memastikan kelayakan fungsinya dan keamanannya?

e Grounding telah dipasang dengan baik selama pengelasan?

Pekerjaan pengelasan telah dilengkapi dengan SIKA Panas (Hot

f
Permit) beserta dokumen JHSEA (Job HSSE Analysisnya)?
Pada pengelasan di area confined space, gas silinder dan mesin
g
las diletakkan di luar area confined space?
h
2 KONDISI KERJA

a Pengelasan tidak dilakukan di atas permukaan yang tergenang air?

b Potensi bahaya di sekitar lokasi pengelasan sudah dimitigasi?

Lokasi kerja pengelasan telah terbebas dari gas yang mudah

c
terbakar (flammable gas free)?
Peralatan pemadam kebakaran (APAR, Water Spray, dll) tersedia
d
dan siap pakai (distandbykan) di dekat lokasi pengelasan?
Lokasi pekerjaan pengelasan terbebas dari bahan mudah
e terbakar? (note : bahan mudah terbakar yang tidak bisa dipindah
telah diproteksi dengan ditutup cover tahan panas/api).
f
PEKERJAAN PEMOTONGAN MENGGUNAKAN CUTTING BURNER
1 PERILAKU PEKERJA
Telah dilakukan gas test di area kerja cutting sebelum pekerjaan
a
pemotongan dilakukan?
Pemeriksaan peralatan cutting burner telah dilakukan untuk
b
memastikan kelayakan fungsinya dan keamanannya?
Pekerjaan cutting burner telah dilengkapi dengan SIKA Panas (Hot
c
Permit) beserta dokumen JHSEA (Job HSSE Analysisnya)?
Pekerjaan Cutting Burner dilakukan diruang terbuka yang tidak
d
berpotensi menyebabkan terjadinya kebakaran?
e
2 KONDISI KERJA
Peralatan pemadam kebakaran (APAR, Water Spray, dll) tersedia
a
dan siap pakai (distandbykan) di dekat lokasi cutting burner?
Lokasi pekerjaan pengelasan terbebas dari bahan/ gas mudah
b terbakar? (note : bahan mudah terbakar yang tidak bisa dipindah
telah diproteksi dengan ditutup cover tahan panas/api).
c
III. PEKERJAAN PENGGALIAN (EXCAVATION)
1 PERILAKU PEKERJA
Operator memiliki lisensi yang masih berlaku dan sesuai dengan
a
jenis Excavator yang digunakan?

b Telah dilakukan pemeriksaan excavator sebelum digunakan?

c Lintasan pergerakan Excavator telah diberi barikade/ safety line?

d Tidak ada orang didalam area jangkauan pergerakan excavator?

e
 Lampiran 5-2 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0

2 KONDISI KERJA
Terdapat sertifikat layak operasi (sesuai peraturan yang berlaku)
a
excavator yang masih berlaku?

b Posisi excavator stabil dan aman dari potensi longsoran?

c
IV. PEKERJAAN TERKAIT PEMASANGAN INSTALASI LISTRIK
1 PERILAKU PEKERJA
Menggunakan Alat Pelindung Diri yang sesuai dengan spesifikasi
pekerjaan yang memiliki bahaya electrical (safety Shoes, safety
a
glove, coverall, dst yang memenuhi persyaratan perlindungan
electrical short)?
Bagian tubuh pekerja tidak dalam kondisi basah yang
b
meningkatkan risiko tersengat listrik?
c
2 KONDISI KERJA
Terdapat tanda bahaya (high voltage) untuk pekerjaan tegangan
a
tinggi?

b Instalasi listrik dalam kondisi yang bagus dan layak?

c Grounding terpasang dengan baik?

d
V. PEKERJAAN MENGGUNAKAN PRESSURIZED EQUIPMENT (PERALATAN BERTEKANAN)
1 PERILAKU PEKERJA

a Pekerja menggunakan troli untuk memobilisasi tabung bertekanan?

Pekerja menggunakan APD lengkap dan sesuai ketika bekerja

b
dengan tabung bertekanan?
Tabung bertekanan telah diinspeksi secara rutin sebelum
c
digunakan?
Menggunakan industrial clamp (bukan jubile clip) pada sambungan
d
Hose?
e
2 KONDISI KERJA
Tabung bertekanan memiliki identifikasi label yang jelas (nama
a
produk, tagging status pemakaian, tagging kelayakan pakainya)?
Tabung bertekanan memiliki sertifikat pengujian dari otoritas yang
b
ditunjuk dan masih berlaku?

c Tidak ada kebocoran gas pada instalasi gas bertekanan?

d Tabung bertekanan memiliki identifikasi warna yang jelas?

e Tabung bertekanan diletakkan dirak dan dirantai?

f Kondisi selang bertekanan tidak cacat / rusak?

g Sambungan selang bertekanan dilengkapi dengan Whipcheck ?

Spesifikasi selang bertekanan sesuai dengan tekanan kerja

h
operasi?

i Safety valve berfungsi dengan baik?

j Pressure gauge berfungsi dengan baik?

k Emergency stop button berfungsi dengan baik?

l
VI. PEKERJAAN MENGGUNAKAN PERALATAN RADIASI
1 PERILAKU PEKERJA
 1 Lampiran 5-2 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0

Mengkomunikasikan daerah yang akan dilakukan radiography test

a
kepada para pihak yang berpotensi terpapar?
Operator yang menggunakan peralatan radiasi telah memiliki
b
sertifikat yang berlaku?
Tidak ada personil yang berada di sekitar area pengoperasian
c
radiography selain personil yang authorized?
d
2 KONDISI KERJA
Peralatan radiography telah memiliki sertifikat ijin pemakaian
a
radiation source oleh badan yang berwenang dan masih berlaku?
Dipasang rambu pembatas/ barikade area penggunaan peralatan
b
radiography?
c
VII. PENGELOLAAN LIMBAH
LIMBAH B3
1 PERILAKU PEKERJA
Pekerja yang terkait dengan limbah B3 telah memahami prosedur
a
penanggulangan dan penanganan tumpahan limbah B3?

b Memiliki program untuk meminimalisir limbah B3?

c Semua limbah yang dibuang telah diidentifikasi serta diregister?

d
2 KONDISI KERJA
a Tersedia tempat penampungan limbah B3 di setiap unit kerja?

b Identifikasi tempat penampungan limbah B3 telah jelas?

c Limbah B3 disimpan di TPS B3 maksimum 90 hari?

Tempat penampungan limbah B3 dalam kondisi yang baik (tidak

d
pecah/ berlubang) dan terhindar dari masuknya air?
Tersedia peralatan untuk penanggulangan & penanganan
e
tumpahan limbah B3 di lokasi kerja?
f
VII.2. PENGELOLAAN SAMPAH & BARANG BEKAS
1 PERILAKU PEKERJA
Pekerja telah membuang sampah sesuai dengan jenisnya di
a
tempat yang ditentukan?
b
2 KONDISI KERJA
Sampah dari pekerjaan telah dikelompokkan berdasarkan pada
a
jenisnya (B3, Anorganik, Organik dan limbah klinis)?
Kategori limbah tersebut telah sesuai dengan jenis limbah yang
b
ada di tempat penampungan limbah tersebut?
Tempat penampungan limbah dalam kondisi yang baik (tidak
c
bocor/ retak /rusak)?
Tempat penampung sampah dalam kondisi tertutup sehingga air
d
hujan tidak dapat menggenangi isinya?
e
VIII. PENGELOLAAN HOUSE KEEPING
1 PERILAKU PEKERJA
Pekerja menyimpan barang/ peralatan di tempat yang telah
a
ditentukan dan disusun secara rapih?

b Pekerja menjaga kebersihan lokasi kerja?

Tidak meletakkan bahan berbahaya dan beracun di lokasi ventilasi

c
udara?
d
2 KONDISI KERJA
 2 Lampiran 5-2 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0

Barang / peralatan yang disimpan tidak melebihi batas tumpukan

a
yang aman?

b Sarana & jalur mobilisasi serta evakuasi tidak terhalang

Tidak ada barang/ peralatan yang berserakan di lokasi jalur

c
mobilisasi?
Lokasi pekerjaan memiliki ventilasi yang cukup untuk sirkulasi
d
udara
e
IX. HANDLING MATERIAL
1 PERILAKU PEKERJA

a Pekerja terkait telah menggunakan APD yang sesuai?

b Material yang disimpan tidak melebihi batas tumpukan yang aman?

Prosedur penanggulangan paparan material telah dipahami

c
pekerja?
d
2 KONDISI KERJA

a Material dilengkapi dengan SDS (Safety Data Sheet)?

b Safety Data Sheet sudah dipahami oleh pekerja terkait?

Material berbahaya, beracun dan mudah terbakar telah disimpan

c
sesuai ketentuan yang berlaku?
Material yang berpotensi menyebabkan pencemaran akibat spill
d
telah dilengkapi dengan secondary containment?

e Tersedia peralatan penanggulangan tumpahan material?

f
X. BEKERJA DALAM KONDISI GELAP/ BEKERJA DI MALAM HARI
1 PERILAKU PEKERJA
Pekerja menggunakan Coverall yang memiliki Scotlight/
a
Fluoresence (berpendar)?
Tidak ada pekerja yang mengalami keterbatasan daya pandang di
b
malam hari?
Terdapat body watcher yang mendampingi pekerja yang
c
melakukan pekerjaan di malam hari?
d
2 KONDISI KERJA

a Penerangan yang cukup sudah disediakan?

Dilakukan pengawasan yang lebih ketat untuk pekerjaan kritikal

b
yang dilaksanakan pada malam hari?
Seluruh kegiatan/ aktivitas yang akan dilakukan di malam hari telah
c diidentifikasi dan disiapkan mitigasinya (terutama pekerjaan
Simultan Operation)?
d
XI. KETERSEDIAAN HSSE SIGN DI LOKASI
1 PERILAKU PEKERJA

a HSSE Sign telah dipasang Di Lokasi?

b
2 KONDISI KERJA
a HSSE sign mudah dilihat oleh pekerja di lokasi tersebut

b HSSE sign relevan dengan pekerjaan yang sedang dilaksanakan

c
XII. PENGGUNAAN FIRE PROTECTION & DETECTION SYSTEM
 Lampiran 5-2 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0

1 PERILAKU PEKERJA
APAR yang disediakan telah dilakukan pemeriksaan kelayakan
a
fungsinya secara rutin?

b Pekerja Kontraktor mampu menggunakan APAR?

c
2 KONDISI KERJA
Kontraktor menyediakan APAR sesuai standard dengan jumlah
a
yang cukup?

b Kontraktor menyediakan Fire detection di lokasi kerja?

c
XII. PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN
1 PERILAKU PEKERJA

a Tersedia Personil yang terlatih sebagai petugas P3K?

b
2 KONDISI KERJA
Tersedia kotak P3K dengan obat-obatan yang sesuai standar dan
a
tidak kadaluarsa?

b Tersedia ambulans bila terjadi kondisi darurat?

c Tersedia daftar nomer Rumah Sakit/ Puskesmas yang terdekat?

Tersedia fasilitas kesehatan / klinik di lokasi kerja (bagi yang

d
disyaratkan)?
e
XIII. PENGELOLAAN PENYEBARAN PANDEMIC (BILA TERJADI PANDEMIC)
1 PERILAKU PEKERJA
Pekerja menggunakan APD yang disyaratkan untuk mencegah
a
penularan pandemic?
Pekerja menerapkan pembatasan jarak (social distancing) untuk
b
mencegah paparan?

c Pekerja menerapkan pola hidup bersih di lokasi kerja?

Pekerja telah mendapatkan pemahaman tentang prosedur

d
pencegahan dan penanganan paparan pandemic?
e
2 KONDISI KERJA
a Tersedia APD sesuai standar dan masih layak digunakan?

Dilakukan pemeriksaan kesehatan pekerja sebelum masuk ke

b
lokasi kerja?

c Dilakukan monitoring rutin terhadap kondisi kesehatan pekerja?

d
XIV. KEPATUHAN TERHADAP PERATURAN SPESIFIK YANG BERLAKU
1 PERILAKU PEKERJA

a Tidak merokok di lokasi kerja di lokasi kerja?

b Tidak mengkonsumsi Drug dan Alcohol di lokasi kerja?

c Tidak membawa senjata tajam/ Senjata Api di lokasi kerja?

d Tidak melakukan perbuatan kriminal di lokasi kerja?

e
2 KONDISI KERJA
Tersedia tempat khusus untuk merokok dengan penetapan lokasi
a
berada di tempat yang aman serta terpelihara?
2

Lampiran 5-2 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0

Kondisi psiko-sosial terkait penerapan aspek HSSE dalam keadaan

b yang kondusif? (contoh : tidak ada ancaman dari personil lain
terkait penerapan aspek HSSE)
c
Jumlah Safe
Jumlah Tidak Safe
Jumlah Not Need
Total Keseluruhan (Safe + Tidak Safe + Not Need)
% Total Nilai HSSE WP

Jumlah SAFE
% Total Nilai : X 100%
Rumus : Jumlah SAFE + TIDAK SAFE

Palembang,
Wakil Auditee, Nama Fungsi Tanda Tangan
Verifikator