CHECKLIST FOR INDUCTION FOR OFF SHORE

Daftar Hadir Induksi Kerja Lepas Pantai/Di atas Air

PT. SARI DUMAI OLEO - PROJECT

No. CHECKLIST / DAFTAR PERIKSA YES NO REMARKS

Is the permit to work (PTW) is present for activity?

1
Apakah Ijin kerja (PTW) telah tersedia untuk beraktifitas?

Is the “Tools Box meetings” (TBT) performed prior to starting the work?
2
Apakah TBT dilakukan sebelum memulai pekerjaan?

Is the activity proper approved by SDO - AREA SUPERVISOR?

3
Apakah pekerjaan tersebut di setujui oleh SDO SUPERVISOR AREA?

Have all workers been provided with an understanding of the use of PPE?
4 Apakah semua pekerja sudah diberikan pemahaman tentang
penggunaan APD?

Have you been notified of the regulations if you don't use PPE?
5
Apakah sudah diberitahukan tentang peraturan jika tidak menggunakan APD?

Have you been informed about the identification of hazards in the work area?
6
Apakah sudah diberitahukan tentang pengenalan bahaya di daerah bekerja?

Is there any introduction of information on the basis of self-rescue?

7
Apakah ada pengenalan informasi tentang dasar penyelamatan diri?

Does PARAMEDIC know that there are offshore activities, how many workers are involved, the condition of the workers, and what
activities are being carried out?
7 Apakah PARAMEDIC mengetahui ada kegiatan di lepas pantai,berapa pekerja yang terlibat, keadaan pekerja, serta aktifitas
apa yang dikerjakan?

Is there a contact person who can be contacted in the work area?

8
Apakah tersedia kontak yang dapat dihubungi di daerah bekerja?

Is there a emergency respond plan on OFF Shore ?

9
Apakah ada alur komunikasi yang tertera di daerah lepas pantai?

Are there any safety support tools available?

10
Apakah tersedia alat pendukung keselamatan?

Are all the workers able to swim?

11
Apakah semua pekerja dapat berenang?

Are workers aware of biological hazards in the work area?

12
Apakah para pekerja sudah mengetahui bahaya biologis di wilayah kerja?

Has there been a notice of information on how to deal with biological hazards?
13
Apakah sudah ada pemberitahuan informasi cara menghadapi bahaya biologis?

Is good housekeeping maintained, access, egress clear and unobstructed?

14 Apakah kebersihan (housekeeping) dengan baik dipertahankan, akses, jalan masuk dan keluar yang jelas dan tidak
terhalang?

Is there any competent person, continuous Supervision and Safety coverage provide to ensure discipline and safe working practices?
15 Adakah orang yang berkompeten, mengawasi serta keselamatan yang berkelanjutan telah disediakan untuk
memastikan disiplin dan praktik kerja yang aman?

Is there medical coverage (first aid/paramedic)provided during Off Shore activity?

16
Apakah ada pertanggungan kesehatan (pertolongan pertama / paramedis) yang disediakan selama pekerjaan lepas Pantai?

Are all personnel aware about Off Work risk? (JSA/MOS/SOP)

17
Apakah Apakah semua pekerja mengetahui tentang risiko kerja lepas pantai?(JSA/MOS/SOP)

Are all workers ready to comply with the regulations and this warning or information?
18
Apakah semua pekerja siap menjalankan peraturan dan himbauan atau informasi ini?

Pekerjaan ini dapat dilakukan setelah mendapat persetujuan dari :

This work can be carried out after obtaining approval from:

PENANGGUNG JAWAB: MENGETAHUI:

RESPONSIBLE: ACKNOWLEDGE:

KONTRAKTOR - SUPERVISOR KONTRAKTOR - HSE SDO - PENGAWAS AREA SDO - HSE AREA

Nama: Nama: Nama: Nama:

----------------------------------------------- ----------------------------------------------- ----------------------------------------------- -----------------------------------------------
Tanggal:................................. Tanggal:................................. Tanggal:................................. Tanggal:.................................
Jam: ...................................... Jam: ...................................... Jam: ...................................... Jam: ......................................
 Induction FOR Off Shore
Pegenalan Bekerja di Lepas Pantai

PT. SARI DUMAI OLEO - PROJECT

Work Location/ Lokasi Kerja :

Date/ Tanggal : Up To/ s/d
PTW No./No. Ijin Kerja :
PTW Responsible/
Penanggung Jawab PTW :
Company/Perusahaan :
Part 1 - BEFORE START ANY TASKS/ SEBELUM PEKERJAAN DIMULAI YES NO N/A REMARKS

1.1 There are SIMOPs when working at haight at the area / Apakah ada SIMOPs di lakukan untuk kegiatan bekerja di ketinggian?

No Loose Items and debris has been visually inspected in the work area / Tidak ada benda dan serpihan yang mudah jatuh yang
1.2 terlihat di area kerja?
Do workers get a health check by a paramedic before working at height / Apakah pekerja mendapatkan pemeriksaan kesehatan
1.3 oleh Paramedis sebelum bekerja di ketinggian?
Area has been ensured that any fasteners, bolting, covers, etc. has been properly secured / Area sudah dipastikan bahwa semua
1.4 pengencangan baut, penutup, dan sebagianya dalam keadaan aman?
Only trained, competent person and have a W.A.H card will be invoked in working at height task / Hanya orang yang sudah di
1.5 training, berkompeten dan memiliki Kartu W.A.H yang melakukan pekerjaan di ketinggian?
Ensure that rescue plan is in place and people conducted simulation drill to practice response / Pastikan rencanya penyelamatan
1.6 tersedia di lapangan kerja dan pekerja terlatih dan sudah mengikuti simulasi tanggap darurat?
Make sure the temporary workplace (Scaffolding) and access down and up have been inspected by a competent person / Pastikan
1.7 tempat kerja temporary (Scaffolding) dan akses turun dan naik sudah diinspeksi oleh orang yang berkompeten?

Part 2 - WHEN WORKING AT HEIGHT/ SAAT BEKERJA DI KETINGGIAN YES NO N/A REMARKS

Tools and equipment used are already approved and appropriate, including lanyard and / or tool bags / Alat dan perlengkapan yang
2.1 digunakan sudah disetujui dan sesuai, termasuk lanyard dan atau tas alat?

2.2 Tools shall not be carried out in pockets / Alat tidak boleh dibawa dalam saku?

Barriers have been set up beneath the work area and ensure the extent ot the barrier zone is appropriate to the work height /
2.3 Penghalang telah dipasang di bawah area kerja dan memastikan luas zona penghalang sesuai dengan kerja ketinggian?

Open deck grating or Opening hole created is secure and must be covered by dropped object prevension net and tools or equipment
secured in a box or tool-bag where there is the potential for small items to fall through grating or hole / Kisi-kisi geladak terbuka
2.4 atau lubang Pembukaan yang dibuat aman dan harus ditutup dengan jaring pencegah benda jatuh dan alat atau perlengkapan
yang diamankan dalam kotak atau tas perkakas di mana ada potensi barang-barang kecil jatuh melalui kisi-kisi atau lubang?

Keep alert to other activities that going around or below you / Tetap waspada terhadap aktivitas lain yang terjadi di sekitar atau di
2.5 bawah Anda?
Confirm Weather conditions are suitable to conduct the work - consider rain, wind, lightning risk & visibility / Konfirmasi Kondisi cuaca
2.6 cocok untuk melakukan pekerjaan - pertimbangkan hujan, angin, risiko petir & jarak pandang?
Full body harness Double hook must be used and attached correctly (TIE OFF 100%) / Full body harness dua cantolan wajib
2.7 digunakan dan dicantolkan dengan benar (TIE OFF 100%)?
Make sure the edge protection (Life line or Roof Access) or Hard Barrier is properly installed for work at height / Pastikan proteksi tepi
2.8 (Life line atau Roof Akses) atau Hard Barrier terpasang dengan benar untuk perkerjaan di ketingiian?
Part 3 - WHERE TASKS INVOLVE LIFTING OR LOADING / DI MANA TUGAS MELIBATKAN MENGANGKAT ATAU
YES NO N/A REMARKS
MEMUAT
Lifting work must have a lifting plan and those who carry out the work are competent or certified people / Pekerjaan Lifting wajib
3.1 memiliki lifting plan dan yang melakukan pekerjaan adalah orang yang berkompeten atau tersertifikasi?
Lifting work must have obtained permission and communicated to all workers involved and those around the work / Pekerjaan lifting
3.2 wajib sudah mendapat izin dan dikomunikasikan ke seluruh pekerja yang terlibat maupun yang berada di sekitar pekerjaan
tersebut?

Check that all lifting equipment is in proper working condition and remove damaged equipment from the work area / Periksa semua
3.3 peralatan angkat dalam kondisi layak guna dan pisahkan peralatan yang rusak dari area kerja?

Part 4 - WHEN TASKS IS COMPLETED YES NO N/A REMARKS

Clear all scrap, debris and work tools from the worksite and return all tools to store, before removing barricade / Bersihkan semua
4.1 sisa, puing-puing, dan alat kerja dari tempat kerja dan kembalikan semua alat ke tempat penyimpanan, sebelum melepas
barikade?

Pekerjaan ini dapat dilakukan setelah mendapat persetujuan dari :

This work can be carried out after obtaining approval from:

PENANGGUNG JAWAB: MENGETAHUI:

RESPONSIBLE: ACKNOWLEDGE:

KONTRAKTOR - SUPERVISOR KONTRAKTOR - HSE SDO - PENGAWAS AREA SDO - HSE AREA

Nama: Nama: Nama: Nama:

----------------------------------------------- ----------------------------------------------- ----------------------------------------------- -----------------------------------------------
Tanggal:................................. Tanggal:................................. Tanggal:................................. Tanggal:.................................
Jam: ...................................... Jam: ...................................... Jam: ...................................... Jam: ......................................